Använda nudges för att implementera jämförande effektivitet

Historiskt har många insatser studerats för att förbättra kvaliteten, säkerheten och effektiviteten av medicinsk vård, särskilt genom det nya fokuset på jämförande effektivitetsforskning. Tyvärr har långvarig leverantör och systemupptagande av dessa interventioner varit allvarligt bristande, till allvarlig skada för patientens hälsa. De vanligaste verktygen för att öka användningen, inklusive betalning för prestation, har avsevärt legat under förväntningarna. Dessutom skapas ofta dessa interventioner i mycket artificiella miljöer, och vi har inte kommit på några sätt att implementera dem på lång sikt. Utmaningen är därför att skapa hållbar förändring som påverkar vården på ett meningsfullt sätt.

Däremot representerar beteendeekonomi ett kraftfullt verktyg för att påverka leverantörers och systembeteende på ett storskaligt, meningsfullt och hållbart sätt. Kortfattat, beteendeekonomi erkänner att individer ofta inte är helt "rationella" i rent ekonomisk mening, utan är föremål för påverkan av olika sociala, miljömässiga och kognitiva faktorer i sitt beslutsfattande. Och man kan dra nytta av dessa fynd för att "nuffa" individer, i vårt fall läkare, mot mer optimala val. Även om tillämpningen av beteendeekonomi har varit otroligt framgångsrik för att förändra beteenden utanför hälsosfären, har förvånansvärt lite uppmärksamhet ägnats åt hälsa.

Vi har valt att fokusera på läkares beteende vid förskrivning av HMG-CoA-reduktashämmare (statiner) till patienter med förhöjd hjärtrisk och förhöjt lågdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) enligt rekommendationer i riktlinjer för kolesterolhantering. I en randomiserad klusterstudie vid flera privata, gemenskapsbaserade, multispecialitetsmetoder, föreslår vi att jämföra vanlig vård med ett system med automatiskt, standard, opt-out kliniskt beslutsstöd som ordinerar statiner efter behov.

Vi föreslår att använda en kluster randomiserad prövningsdesign i flera multispecialty privata praktiker för att undersöka den jämförande effektiviteten av ett EHR-baserat lipidhanteringsprotokoll baserat på ATP III-riktlinjer kontra vanlig vård. Klusterrandomisering av deltagande läkare är användbar när blindning är omöjlig och "kontamination" kan vara ett problem, dvs. mer aggressiv behandling bland en läkares icke-interventionspatienter som ett resultat av erfarenhet av interventionspatienter. Av uppskattningsvis 150 primärvårdsläkare vid de rekryterade privata mottagningarna förväntar vi oss att minst 100 samtycker till att delta. Läkare kommer att grupperas för randomisering baserat på antalet patienter i deras panel som uppfyller ATP III-riktlinjerna för statin. Läkare i varje kluster kommer sedan att randomiseras individuellt till interventions- eller kontrollarmen.

Läkare som randomiserats till vanlig vård kommer inte att få interventionen eller beslutsstödet. Läkare som randomiserats till det automatiska kliniska beslutsstödet "nudge" kommer att se det nya "optout"-förskrivningsförfarandet som en del av deras EHR-gränssnitt. Detta kommer att inkludera initialt förskrivning av den riktlinjebaserade medicinen, simvastatin 20 mg. Nästan sex månader efter detta besök kommer läkare att få en påminnelse via EHR om att schemalägga en uppföljande fastelipidprofil som rekommenderas av ATP III-riktlinjerna.