Nudges gebruiken om vergelijkende effectiviteit te implementeren

Historisch gezien zijn veel interventies bestudeerd om de kwaliteit, veiligheid en effectiviteit van medische zorg te verbeteren, met name door de nieuwe focus op vergelijkend effectiviteitsonderzoek. Helaas ontbreekt het aanhoudende acceptatie door aanbieders en systemen van deze interventies ernstig, wat de gezondheid van de patiënt ernstig schaadt. De meest beproefde tools om de acceptatie te vergroten, waaronder beloning naar prestatie, zijn aanzienlijk achtergebleven bij de verwachtingen. Bovendien worden deze interventies vaak gecreëerd in zeer kunstmatige omgevingen en hebben we geen manieren bedacht om ze op de lange termijn te implementeren. De uitdaging is daarom om duurzame verandering te creëren die de zorg op zinvolle manieren beïnvloedt.

Gedragseconomie is daarentegen een krachtig instrument om het gedrag van aanbieders en systemen op een grootschalige, zinvolle en duurzame manier te beïnvloeden. Kortom, gedragseconomie erkent dat individuen vaak niet volledig 'rationeel' zijn in puur economische zin, maar onderhevig zijn aan de invloed van verschillende sociale, ecologische en cognitieve factoren bij hun besluitvorming. En men kan van deze bevindingen profiteren om individuen, in ons geval artsen, naar meer optimale keuzes te "duwen". Hoewel de toepassing van gedragseconomie ongelooflijk succesvol is geweest in het veranderen van gedrag buiten de gezondheidssfeer, is er verrassend weinig aandacht besteed aan gezondheid.

We hebben ervoor gekozen om ons te concentreren op het gedrag van artsen bij het voorschrijven van HMG-CoA-reductaseremmers (statines) aan patiënten met een verhoogd cardiaal risico en een verhoogd LDL-C-cholesterol (low-density lipoprotein-cholesterol), zoals aanbevolen in de richtlijnen voor cholesterolbeheer. In een geclusterde gerandomiseerde studie bij verschillende particuliere, gemeenschapsgebaseerde, multi-specialistische praktijken, stellen we voor om de gebruikelijke zorg te vergelijken met een systeem van geautomatiseerde, standaard, opt-out klinische beslissingsondersteuning die statines voorschrijft indien van toepassing.

We stellen voor om een ​​clustergerandomiseerd onderzoeksontwerp te gebruiken in verschillende multi-specialistische privépraktijken om de vergelijkende effectiviteit te onderzoeken van een EPD-gebaseerd protocol voor lipidenbeheer op basis van ATP III-richtlijnen vs. gebruikelijke zorg. Clusterrandomisatie van deelnemende artsen is nuttig wanneer blindering onmogelijk is en "besmetting" een probleem kan zijn, d.w.z. agressievere behandeling bij niet-interventiepatiënten van een arts als gevolg van ervaring met interventiepatiënten. Van de naar schatting 150 huisartsen in de aangeworven privépraktijken verwachten we dat er ten minste 100 zullen instemmen met deelname. Artsen zullen worden geclusterd voor randomisatie op basis van het aantal patiënten in hun panel dat voldoet aan de ATP III-richtlijnen voor statine. Artsen in elk cluster worden vervolgens individueel gerandomiseerd naar de interventie- of controle-arm.

Artsen die gerandomiseerd zijn naar de gebruikelijke zorg, krijgen de interventie of beslissingsondersteuning niet. Artsen die zijn gerandomiseerd naar de geautomatiseerde klinische beslissingsondersteuning "nudge" zullen de nieuwe "opt-out"-voorschrijfprocedure zien als onderdeel van hun EPD-interface. Dit omvat in eerste instantie het voorschrijven van de op de richtlijn gebaseerde medicatie, simvastatine 20 mg. Bijna zes maanden na dit bezoek ontvangen artsen via het EPD een herinnering om een ​​vervolglipidenprofiel voor vasten in te plannen, zoals aanbevolen door de ATP III-richtlijnen.