Usando nudges para implementar eficácia comparativa

Historicamente, muitas intervenções foram estudadas para melhorar a qualidade, a segurança e a eficácia dos cuidados médicos, principalmente por meio do novo foco na pesquisa de eficácia comparativa. Infelizmente, o provedor sustentado e a aceitação do sistema dessas intervenções têm falhado gravemente, em sério detrimento da saúde do paciente. As ferramentas mais comumente experimentadas para aumentar a aceitação, incluindo pagamento por desempenho, ficaram substancialmente aquém das expectativas. Além disso, muitas vezes essas intervenções são criadas em ambientes altamente artificiais e não encontramos maneiras de implementá-las a longo prazo. O desafio, portanto, é criar uma mudança sustentável que impacte o cuidado de maneira significativa.

Em contraste, a economia comportamental representa uma ferramenta poderosa para influenciar o comportamento do provedor e dos sistemas de maneira sustentável, significativa e em grande escala. Resumidamente, a economia comportamental reconhece que os indivíduos muitas vezes não são totalmente "racionais" no sentido puramente econômico, mas estão sujeitos à influência de vários fatores sociais, ambientais e cognitivos em sua tomada de decisão. E pode-se tirar proveito dessas descobertas para "empurrar" os indivíduos, em nosso caso, os médicos, para escolhas mais ideais. Embora a aplicação da economia comportamental tenha sido incrivelmente bem-sucedida em alterar o comportamento fora da esfera da saúde, surpreendentemente pouca atenção tem sido dada à saúde.

Optamos por focar no comportamento do médico ao prescrever inibidores da HMG-CoA redutase (estatinas) para pacientes com risco cardíaco elevado e colesterol de lipoproteína de baixa densidade elevado (LDL-C), conforme recomendado pelas diretrizes de controle do colesterol. Em um ensaio clínico randomizado em vários consultórios privados, comunitários e multiespecializados, propomos comparar o atendimento usual a um sistema de suporte à decisão clínica automatizado, padrão e opt-out que prescreve estatinas conforme apropriado.

Propomos usar um desenho de estudo randomizado em cluster em vários consultórios particulares multiespecializados para examinar a eficácia comparativa de um protocolo de gerenciamento de lipídios baseado em EHR com base nas diretrizes do ATP III versus cuidados habituais. A randomização por cluster de médicos participantes é útil quando o cegamento é impossível e a "contaminação" pode ser um problema, ou seja, manejo mais agressivo entre os pacientes sem intervenção de um médico como resultado da experiência com pacientes de intervenção. De cerca de 150 médicos de cuidados primários nos consultórios privados recrutados, esperamos que pelo menos 100 concordem em participar. Os médicos serão agrupados para randomização com base no número de pacientes em seu painel que atendem às diretrizes do ATP III para estatina. Os médicos em cada grupo serão então randomizados individualmente para o braço de intervenção ou controle.

Os médicos randomizados para os cuidados habituais não receberão a intervenção ou o suporte à decisão. Os médicos randomizados para o "nudge" automatizado de suporte à decisão clínica verão o novo procedimento de prescrição "optout" como parte de sua interface EHR. Isso incluirá inicialmente prescrever a medicação baseada em diretrizes, sinvastatina 20 mg. Quase seis meses após esta visita, os médicos receberão um lembrete via EHR para agendar um perfil lipídico em jejum de acompanhamento, conforme recomendado pelas diretrizes do ATP III.