Verwendung von Nudges zur Implementierung vergleichender Wirksamkeit

In der Vergangenheit wurden viele Interventionen untersucht, um die Qualität, Sicherheit und Wirksamkeit der medizinischen Versorgung zu verbessern, insbesondere durch den neuen Schwerpunkt auf vergleichender Wirksamkeitsforschung. Leider fehlt es stark an einer nachhaltigen Akzeptanz dieser Interventionen durch Anbieter und Systeme, was zu erheblichen Beeinträchtigungen der Gesundheit der Patienten führt. Die am häufigsten erprobten Instrumente zur Steigerung der Akzeptanz, einschließlich der leistungsabhängigen Bezahlung, blieben deutlich hinter den Erwartungen zurück. Darüber hinaus werden diese Interventionen häufig in hochgradig künstlichen Umgebungen durchgeführt, und wir haben keine Möglichkeiten gefunden, sie langfristig umzusetzen. Die Herausforderung besteht daher darin, nachhaltige Veränderungen herbeizuführen, die sich sinnvoll auf die Pflege auswirken.

Im Gegensatz dazu stellt die Verhaltensökonomie ein leistungsstarkes Instrument dar, um das Verhalten von Anbietern und Systemen umfassend, sinnvoll und nachhaltig zu beeinflussen. Kurz gesagt erkennt die Verhaltensökonomie an, dass Individuen oft nicht völlig „rational“ im rein ökonomischen Sinne sind, sondern bei ihrer Entscheidungsfindung dem Einfluss verschiedener sozialer, umweltbedingter und kognitiver Faktoren unterliegen. Und man kann diese Erkenntnisse nutzen, um Einzelpersonen, in unserem Fall Ärzte, zu optimaleren Entscheidungen zu bewegen. Während die Anwendung der Verhaltensökonomie bei der Verhaltensänderung außerhalb des Gesundheitsbereichs unglaublich erfolgreich war, wurde der Gesundheit überraschend wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

Wir haben uns entschieden, uns auf das Verhalten des Arztes bei der Verschreibung von HMG-CoA-Reduktasehemmern (Statinen) an Patienten mit erhöhtem Herzrisiko und erhöhtem Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) zu konzentrieren, wie in den Richtlinien zum Cholesterinmanagement empfohlen. In einer Cluster-randomisierten Studie in mehreren privaten, gemeinschaftsbasierten, multispezialisierten Praxen schlagen wir vor, die übliche Pflege mit einem System automatisierter, standardmäßiger klinischer Opt-out-Entscheidungsunterstützung zu vergleichen, das gegebenenfalls Statine verschreibt.

Wir schlagen vor, ein Cluster-randomisiertes Studiendesign in mehreren Privatpraxen mit mehreren Spezialgebieten zu verwenden, um die vergleichende Wirksamkeit eines EHR-basierten Lipidmanagementprotokolls basierend auf ATP III-Richtlinien im Vergleich zur üblichen Pflege zu untersuchen. Eine Cluster-Randomisierung der teilnehmenden Ärzte ist nützlich, wenn eine Verblindung nicht möglich ist und eine „Kontamination“ ein Problem darstellen könnte, d. h. eine aggressivere Behandlung der Patienten eines Arztes, die keine Intervention erhalten, aufgrund der Erfahrung mit Interventionspatienten. Von den geschätzten 150 Hausärzten in den rekrutierten Privatpraxen erwarten wir, dass mindestens 100 der Teilnahme zustimmen. Ärzte werden für die Randomisierung basierend auf der Anzahl der Patienten in ihrem Gremium, die die ATP-III-Richtlinien für Statin erfüllen, geclustert. Die Ärzte in jedem Cluster werden dann einzeln randomisiert dem Interventions- oder Kontrollarm zugeteilt.

Ärzte, die nach dem Zufallsprinzip der Regelversorgung zugewiesen werden, erhalten keine Intervention oder Entscheidungsunterstützung. Ärzte, die nach dem Zufallsprinzip für die automatisierte klinische Entscheidungsunterstützung „Nudge“ ausgewählt wurden, werden das neue „Optout“-Verschreibungsverfahren als Teil ihrer EHR-Schnittstelle sehen. Hierzu gehört zunächst die Verschreibung des leitliniengerechten Medikaments Simvastatin 20 mg. Fast sechs Monate nach diesem Besuch erhalten die Ärzte per EHR eine Erinnerung, um ein nachfolgendes Nüchtern-Lipidprofil zu vereinbaren, wie in den ATP-III-Richtlinien empfohlen.