Utilizzo dei nudge per implementare l'efficacia comparativa

Storicamente, molti interventi sono stati studiati per migliorare la qualità, la sicurezza e l'efficacia delle cure mediche, in particolare attraverso la nuova attenzione alla ricerca sull'efficacia comparativa. Sfortunatamente, l'adozione sostenuta da parte del fornitore e del sistema di questi interventi è stata gravemente carente, con grave danno per la salute del paziente. Gli strumenti più comunemente provati per aumentare la diffusione, incluso il pay-for-performance, hanno sostanzialmente deluso le aspettative. Inoltre, spesso questi interventi vengono creati in contesti altamente artificiali e non abbiamo trovato modi per implementarli a lungo termine. La sfida, quindi, è creare un cambiamento sostenibile che abbia un impatto significativo sull'assistenza.

Al contrario, l'economia comportamentale rappresenta un potente strumento attraverso il quale influenzare il comportamento dei fornitori e dei sistemi in modo su larga scala, significativo e sostenibile. In breve, l'economia comportamentale riconosce che gli individui spesso non sono pienamente "razionali" in senso puramente economico, ma sono soggetti all'influenza di vari fattori sociali, ambientali e cognitivi nel loro processo decisionale. E si possono sfruttare questi risultati per "spingere" gli individui, nel nostro caso i medici, verso scelte più ottimali. Mentre l'applicazione dell'economia comportamentale ha avuto un incredibile successo nell'alterare il comportamento al di fuori della sfera della salute, sorprendentemente poca attenzione è stata data alla salute.

Abbiamo scelto di concentrarci sul comportamento del medico nella prescrizione di inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) a pazienti con elevato rischio cardiaco ed elevato colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), come raccomandato dalle linee guida per la gestione del colesterolo. In uno studio randomizzato a grappolo presso diverse pratiche multispecialistiche private, basate sulla comunità, proponiamo di confrontare l'assistenza abituale con un sistema di supporto decisionale clinico automatizzato, predefinito, opt-out che prescrive le statine come appropriato.

Proponiamo di utilizzare un disegno di studio randomizzato a grappolo in diverse pratiche private multispecialistiche per esaminare l'efficacia comparativa di un protocollo di gestione dei lipidi basato su EHR basato sulle linee guida ATP III rispetto alle cure abituali. La randomizzazione a grappolo dei medici partecipanti è utile quando l'accecamento è impossibile e la "contaminazione" potrebbe essere un problema, ovvero una gestione più aggressiva tra i pazienti non interventisti di un medico a seguito dell'esperienza con i pazienti interventisti. Dei circa 150 medici di base presso gli studi privati ​​reclutati, ci aspettiamo che almeno 100 acconsentano a partecipare. I medici saranno raggruppati per la randomizzazione in base al numero di pazienti nel loro pannello che soddisfano le linee guida ATP III per le statine. I medici di ciascun gruppo verranno quindi randomizzati individualmente all'intervento o al braccio di controllo.

I medici randomizzati alle cure abituali non riceveranno l'intervento o il supporto decisionale. I medici randomizzati al supporto decisionale clinico automatizzato "nudge" vedranno la nuova procedura di prescrizione "opt-out" come parte della loro interfaccia EHR. Ciò includerà la prescrizione iniziale del farmaco basato sulle linee guida, simvastatina 20 mg. Quasi sei mesi dopo questa visita, i medici riceveranno un promemoria tramite EHR per programmare un profilo lipidico a digiuno di follow-up come raccomandato dalle linee guida ATP III.