Uso de empujones para implementar la eficacia comparativa

Históricamente, se han estudiado muchas intervenciones para mejorar la calidad, la seguridad y la eficacia de la atención médica, particularmente a través del nuevo enfoque en la investigación de eficacia comparativa. Desafortunadamente, ha habido una grave falta de aceptación sostenida por parte del proveedor y del sistema de estas intervenciones, en grave detrimento de la salud del paciente. Las herramientas que se probaron con más frecuencia para aumentar la aceptación, incluido el pago por desempeño, no han estado a la altura de las expectativas. Además, a menudo estas intervenciones se crean en entornos muy artificiales y no hemos encontrado formas de implementarlas a largo plazo. El desafío, por lo tanto, es crear un cambio sostenible que impacte la atención de manera significativa.

Por el contrario, la economía del comportamiento representa una herramienta poderosa para influir en el comportamiento de los proveedores y los sistemas a gran escala, de manera significativa y sostenible. Brevemente, la economía del comportamiento reconoce que los individuos a menudo no son completamente "racionales" en el sentido puramente económico, sino que están sujetos a la influencia de varios factores sociales, ambientales y cognitivos en su toma de decisiones. Y uno puede aprovechar estos hallazgos para "empujar" a las personas, en nuestro caso a los médicos, hacia opciones más óptimas. Si bien la aplicación de la economía del comportamiento ha tenido un éxito increíble en la modificación del comportamiento fuera de la esfera de la salud, sorprendentemente se le ha prestado poca atención a la salud.

Hemos optado por centrarnos en el comportamiento de los médicos al recetar inhibidores de la reductasa HMG-CoA (estatinas) a pacientes con riesgo cardíaco elevado y colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) elevado, según lo recomendado por las pautas de control del colesterol. En un ensayo aleatorizado por conglomerados en varios consultorios privados, comunitarios y de múltiples especialidades, proponemos comparar la atención habitual con un sistema de soporte de decisiones clínicas automatizado, predeterminado y de exclusión voluntaria que prescribe estatinas según corresponda.

Proponemos utilizar un diseño de ensayo aleatorizado por grupos en varias prácticas privadas de múltiples especialidades para examinar la efectividad comparativa de un protocolo de manejo de lípidos basado en EHR basado en las pautas ATP III versus la atención habitual. La aleatorización por grupos de los médicos participantes es útil cuando el cegamiento es imposible y la "contaminación" puede ser un problema, es decir, un manejo más agresivo entre los pacientes que no son de intervención de un médico como resultado de la experiencia con pacientes de intervención. De un estimado de 150 médicos de atención primaria en las prácticas privadas reclutadas, esperamos que al menos 100 den su consentimiento para participar. Los médicos se agruparán para la aleatorización en función de la cantidad de pacientes en su panel que cumplan con las pautas ATP III para estatinas. Luego, los médicos de cada grupo se asignarán al azar individualmente al brazo de intervención o de control.

Los médicos asignados al azar a la atención habitual no obtendrán la intervención ni el apoyo a la decisión. Los médicos asignados aleatoriamente al "empujón" automatizado de apoyo a las decisiones clínicas verán el nuevo procedimiento de prescripción de "opt-out" como parte de su interfaz EHR. Esto incluirá la prescripción inicial del medicamento basado en las pautas, simvastatina 20 mg. Casi seis meses después de esta visita, los médicos recibirán un recordatorio a través de EHR para programar un perfil de lípidos en ayunas de seguimiento según lo recomendado por las pautas ATP III.