Bruke nudges for å implementere komparativ effektivitet

Historisk har mange intervensjoner blitt studert for å forbedre kvaliteten, sikkerheten og effektiviteten til medisinsk behandling, spesielt gjennom det nye fokuset på komparativ effektivitetsforskning. Dessverre har vedvarende leverandør og systemopptak av disse intervensjonene vært alvorlig mangelfull, til alvorlig skade for pasientens helse. De mest utprøvde verktøyene for å øke bruken, inkludert lønn for ytelse, har i stor grad sviktet forventningene. Dessuten er disse intervensjonene ofte skapt i svært kunstige omgivelser, og vi har ikke kommet opp med måter å implementere dem på lang sikt. Utfordringen er derfor å skape bærekraftig endring som påvirker omsorgen på meningsfulle måter.

Derimot representerer atferdsøkonomi et kraftig verktøy for å påvirke leverandør- og systematferd på en storstilt, meningsfull og bærekraftig måte. Kort fortalt anerkjenner atferdsøkonomi at individer ofte ikke er fullt ut "rasjonelle" i rent økonomisk forstand, men er underlagt påvirkningen av ulike sosiale, miljømessige og kognitive faktorer i deres beslutningstaking. Og man kan dra nytte av disse funnene til å "dytte" individer, i vårt tilfelle leger, mot mer optimale valg. Mens bruken av atferdsøkonomi har vært utrolig vellykket i å endre atferd utenfor helsesfæren, har overraskende lite oppmerksomhet blitt gitt til helse.

Vi har valgt å fokusere på legeatferd ved forskrivning av HMG-CoA-reduktasehemmere (statiner) til pasienter med forhøyet hjerterisiko og forhøyet lavdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) som anbefalt av retningslinjer for kolesterolbehandling. I en randomisert klyngestudie ved flere private, fellesskapsbaserte multispesialitetspraksiser, foreslår vi å sammenligne vanlig omsorg med et system med automatisert, standard, fravalgsstøtte for kliniske beslutninger som foreskriver statiner etter behov.

Vi foreslår å bruke et cluster randomisert studiedesign i flere multispesialiteter private praksiser for å undersøke den komparative effektiviteten til en EPJ-basert lipidbehandlingsprotokoll basert på ATP III-retningslinjer vs. vanlig pleie. Cluster randomisering av deltakende leger er nyttig når blinding er umulig og "kontaminering" kan være et problem, det vil si mer aggressiv behandling blant en leges ikke-intervensjonspasienter som et resultat av erfaring med intervensjonspasienter. Av anslagsvis 150 primærleger ved de rekrutterte private praksisene forventer vi at minst 100 samtykker til å delta. Leger vil bli gruppert for randomisering basert på antall pasienter i deres panel som oppfyller ATP III-retningslinjene for statin. Leger i hver klynge vil deretter bli randomisert individuelt til intervensjons- eller kontrollarmen.

Leger randomisert til vanlig behandling vil ikke få intervensjonen eller beslutningsstøtten. Leger som er randomisert til den automatiserte kliniske beslutningsstøtten "nudge" vil se den nye "optout"-forskrivningsprosedyren som en del av deres EPJ-grensesnitt. Dette vil inkludere initial forskrivning av den retningslinjebaserte medisinen, simvastatin 20 mg. Nesten seks måneder etter dette besøket vil leger motta en påminnelse via EPJ om å planlegge en oppfølging av fastende lipidprofil som anbefalt av ATP III-retningslinjene.