Brug af nudges til at implementere komparativ effektivitet

Historisk er mange interventioner blevet undersøgt for at forbedre kvaliteten, sikkerheden og effektiviteten af ​​medicinsk behandling, især gennem det nye fokus på komparativ effektivitetsforskning. Desværre har vedvarende udbyder og systemoptagelse af disse interventioner været alvorligt mangelfuld, til alvorlig skade for patientens helbred. De mest almindeligt prøvede værktøjer til at øge udbredelsen, herunder pay-for-performance, har ikke levet op til forventningerne. Desuden er disse interventioner ofte skabt i meget kunstige omgivelser, og vi har ikke fundet på måder at implementere dem på lang sigt. Udfordringen er derfor at skabe bæredygtige forandringer, der påvirker omsorgen på meningsfulde måder.

I modsætning hertil repræsenterer adfærdsøkonomi et kraftfuldt værktøj til at påvirke udbyderes og systemers adfærd på en storstilet, meningsfuld og bæredygtig måde. Kort fortalt erkender adfærdsøkonomi, at individer ofte ikke er fuldt ud "rationelle" i rent økonomisk forstand, men er underlagt indflydelsen fra forskellige sociale, miljømæssige og kognitive faktorer i deres beslutningstagning. Og man kan udnytte disse resultater til at "skubbe" individer, i vores tilfælde læger, hen imod mere optimale valg. Mens anvendelsen af ​​adfærdsøkonomi har været utroligt vellykket til at ændre adfærd uden for sundhedssfæren, er der blevet givet overraskende lidt opmærksomhed på sundhed.

Vi har valgt at fokusere på lægens adfærd ved ordinering af HMG-CoA-reduktasehæmmere (statiner) til patienter med forhøjet hjerterisiko og forhøjet lavdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-C) som anbefalet af retningslinjerne for kolesterolhåndtering. I et randomiseret klyngeforsøg ved adskillige private, samfundsbaserede multispeciale praksisser, foreslår vi at sammenligne sædvanlig pleje med et system med automatiseret, standard, fravalg af klinisk beslutningsstøtte, der ordinerer statiner efter behov.

Vi foreslår at bruge et randomiseret klyngeforsøgsdesign i flere multispeciale private praksisser for at undersøge den komparative effektivitet af en EPJ-baseret lipidhåndteringsprotokol baseret på ATP III-retningslinjer vs. sædvanlig pleje. Klyngerandomisering af deltagende læger er nyttig, når blinding er umulig, og "kontamination" kan være et problem, dvs. mere aggressiv behandling blandt en læges ikke-interventionspatienter som følge af erfaringer med interventionspatienter. Ud af anslået 150 primærlæger på de rekrutterede private praksisser forventer vi, at mindst 100 giver samtykke til at deltage. Læger vil blive grupperet til randomisering baseret på antallet af patienter i deres panel, der opfylder ATP III-retningslinjerne for statin. Læger i hver klynge vil derefter individuelt blive randomiseret til interventions- eller kontrolarmen.

Læger randomiseret til sædvanlig pleje vil ikke få interventionen eller beslutningsstøtte. Læger, der er randomiseret til den automatiske kliniske beslutningsstøtte "nudge" vil se den nye "optout"-ordinationsprocedure som en del af deres EPJ-grænseflade. Dette vil inkludere initial ordination af den retningslinjebaserede medicin, simvastatin 20 mg. Næsten seks måneder efter dette besøg vil læger modtage en påmindelse via EPJ om at planlægge en opfølgende fastende lipidprofil som anbefalet af ATP III-retningslinjerne.