Utiliser des coups de pouce pour mettre en œuvre l'efficacité comparative

Historiquement, de nombreuses interventions ont été étudiées pour améliorer la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins médicaux, en particulier grâce au nouvel accent mis sur la recherche d'efficacité comparative. Malheureusement, l'adoption soutenue de ces interventions par les prestataires et le système a fait cruellement défaut, au détriment de la santé des patients. Les outils les plus couramment essayés pour augmenter l'adoption, y compris la rémunération au rendement, ont été considérablement en deçà des attentes. De plus, ces interventions sont souvent créées dans des contextes hautement artificiels et nous n'avons pas trouvé de moyens de les mettre en œuvre à long terme. Le défi consiste donc à créer un changement durable qui a un impact significatif sur les soins.

En revanche, l'économie comportementale représente un outil puissant permettant d'influencer le comportement des prestataires et des systèmes à grande échelle, de manière significative et durable. En bref, l'économie comportementale reconnaît que les individus ne sont souvent pas entièrement « rationnels » au sens purement économique, mais sont soumis à l'influence de divers facteurs sociaux, environnementaux et cognitifs dans leur prise de décision. Et, on peut profiter de ces découvertes pour « pousser » les individus, dans notre cas les médecins, vers des choix plus optimaux. Alors que l'application de l'économie comportementale a été incroyablement efficace pour modifier les comportements en dehors de la sphère de la santé, étonnamment peu d'attention a été accordée à la santé.

Nous avons choisi de nous concentrer sur le comportement du médecin lors de la prescription d'inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) aux patients présentant un risque cardiaque élevé et un cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) élevé, comme le recommandent les directives de gestion du cholestérol. Dans un essai randomisé en grappes dans plusieurs cabinets privés, communautaires et multispécialités, nous proposons de comparer les soins habituels à un système d'aide à la décision clinique automatisé, par défaut et opt-out qui prescrit des statines, le cas échéant.

Nous proposons d'utiliser une conception d'essai randomisé en grappes dans plusieurs cabinets privés multispécialités pour examiner l'efficacité comparative d'un protocole de gestion des lipides basé sur le DSE basé sur les directives de l'ATP III par rapport aux soins habituels. La randomisation en grappes des médecins participants est utile lorsque la mise en aveugle est impossible et que la « contamination » peut être un problème, c'est-à-dire une prise en charge plus agressive parmi les patients non-intervention d'un médecin en raison de l'expérience avec les patients intervention. Sur environ 150 médecins de soins primaires dans les cabinets privés recrutés, nous nous attendons à ce qu'au moins 100 acceptent de participer. Les médecins seront regroupés pour la randomisation en fonction du nombre de patients dans leur panel qui répondent aux directives ATP III pour les statines. Les médecins de chaque groupe seront ensuite randomisés individuellement dans le bras d'intervention ou de contrôle.

Les médecins assignés au hasard aux soins habituels n'obtiendront pas l'intervention ou l'aide à la décision. Les médecins randomisés pour le "coup de pouce" automatisé d'aide à la décision clinique verront la nouvelle procédure de prescription "opt-out" dans le cadre de leur interface DSE. Cela comprendra la prescription initiale du médicament conforme aux lignes directrices, la simvastatine 20 mg. Près de six mois après cette visite, les médecins recevront un rappel via EHR pour programmer un suivi du profil lipidique à jeun tel que recommandé par les directives ATP III.