Účinnost transkatétrové ablace s využitím anatomického přístupu ganglionovaného plexi umístěného v pravé síni k prevenci neuromediované kardioinhibiční synkopy

Kardioinhibiční neurokardiogenní synkopa (CNS) neboli vazovagální synkopa je nejčastější etiologií synkopy u mladých lidí bez zjevné srdeční nebo neurologické patologie. Obvykle je způsobena nevhodně aktivovaným srdečním reflexem, který nakonec vyvolá asystolii, sinusovou bradykardii nebo atrioventrikulární (AV) blok [1]. Přestože mladí pacienti postižení CNS mají při vyloučení elektrostrukturálních srdečních chorob vynikající prognózu [2], kvalita jejich života může být vážně ovlivněna rekurentními epizodami [2, 3]. Srdeční stimulace může pomoci kontrolovat symptomy, a proto je zvažována u pacientů ve věku nad 40 let s rekurentními epizodami a dokumentovanou kardioinhibiční odpovědí [1, 4]. U mladých jedinců je úloha srdeční stimulace pochybná kvůli předpokládaným častým substitucím zařízení a nepříznivé komorové remodelaci v průběhu času. Radiofrekvenční (RF) bitriální ablace ganglionovaného plexu (GP) v poslední době vykazuje slibné výsledky v krátkodobé i dlouhodobé léčbě reflexní synkopy, funkční atrioventrikulární blokády nebo dysfunkce sinusového uzlu [5, 6]. Přesto se objevují silné důkazy o účinnosti transkatétrové ablace omezené na ganglionizované plexi v pravé síni s možností vyhnout se vedlejším účinkům souvisejícím s levostrannými výkony [6].

Cíl studia

Vyhodnotit na velké skupině pacientů účinnost a bezpečnost gangliární transkatétrové ablace v pravé síni k získání denervace síní a prevenci CNS.

Studijní populace a metody

Do studie bude zařazeno dvacet po sobě jdoucích pacientů postižených kardioinhibiční neurokardiogenní synkopou.

Kritéria pro zařazení:

• věk mezi 18 a 60 lety
• 3 synkopální epizody alespoň pravděpodobného CNS v předchozích 2 letech
• výrazná kardioinhibiční odpověď na HUT nebo dokumentované asystolické pauzy při registraci interního smyčkového rekordéru [7].

Kardioinhibice bude považována za vyvolání asystolické pauzy (sinusová zástava nebo AV blokáda) ≥ 3 sekundy spojené se synkopou nebo ≥ 6 sekund a související presynkopy.

Kritéria vyloučení:

• dokumentované abnormality myokardu a/nebo chlopně na 2D echokardiogramu (ejekční frakce nižší než 50 %)
• dokumentované tachyarytmie jako možné příčiny symptomů
• kanálopatie (Brugada syndrom, LQT nebo SQT syndrom)
• komorová preexcitace
• symptomatická ortostatická hypotenze diagnostikovaná měřením krevního tlaku ve stoje
• těhotenství u žen
• předchozí implantace kardiostimulátoru.

Po získání informovaného souhlasu budou pacienti podrobeni bazální elektrofyziologické studii (EPS) k zaznamenání AH intervalu, HV intervalu, délky Wenckebachova cyklu, doby zotavení sinusového uzlu (SNRT) a správné doby zotavení sinusového uzlu (cSNRT); stejné parametry budou zaznamenány ihned po ablaci. Po bazální EPS bude provedeno přesné (minimálně 200 platných bodů) elektroanatomické mapování pravé síně (CARTO 3™ Biosense Webster, Inc) a následně radiofrekvence dodána do anatomických míst pravé síně, kde byla považována za základní přítomnost shluků ganglionated plexi (GPs). jako vysoce pravděpodobné, na základě anatomických studií [8-11]: supero-posteriorní oblast (superiorní GP pravé síně, přiléhající ke spojení horní duté žíly a zadní plochy RA), středoposteriorní oblast (zadní pravá síňový GP, zadní povrch RA přilehlý k interatriální rýze), infero-posteriorní oblast (pravý dolní GP umístěný mezi dolní dutou žílou, ostium koronárního sinu a blízko atrioventrikulární rýhy). Transkatétrová ablace bude provedena pomocí katetru s hrotem 8 mm (Biosence-Webster Navistar DS 8 mm) nebo irigovaného katetru s hrotem 4 mm se systémem kontroly síly (Biosence Webster Smarttouch). Ablace bude prováděna až do úplného odstranění lokální elektrické aktivity síní. Odpověď na dodávku radiofrekvencí bude považována za úspěšnou v případě asystolické pauzy nebo prodloužení srdečního cyklu alespoň o 30 % (ve srovnání s bazálním cyklem). Pro prodloužení RF dodávky navzdory asystolické odpovědi bude do pravé komory umístěn kvadripolární katétr pro záložní stimulaci. Aby se předešlo poranění bráničního nervu, bude těsně před podáním radiofrekvenčního záření do horního praktického lékaře pravé síně provedena stimulace s vysokou amplitudou.

Analýza HRV bude provedena při přijetí, 2 hodiny po ablaci a propuštění pacienta. Analýza HRV bude zahrnovat následující parametry: střední, maximální a minimální srdeční frekvence, SDNN (směrodatná odchylka normální-normální), RMSSD (odmocnina po sobě jdoucích rozdílů), pNN50 (procento rozdílů mezi sousedními intervaly N-N, které jsou >50 msec). ), LF (nízká frekvence), HF (vysoká frekvence).

Kromě toho bude během sledování provedena analýza HUT a HRV 1, 3, 6 a 12 měsíců po ablaci.