Skuteczność ablacji przezcewnikowej przy użyciu dostępu anatomicznego splotu zwojowego zlokalizowanego w prawym przedsionku w zapobieganiu omdleniom kardiohamującym na skutek neuropośrednictwa

Kardioinhibitujące omdlenia neurokardiogenne (OUN) lub omdlenia wazowagalne są najczęstszą etiologią omdleń u młodych ludzi bez widocznej patologii serca lub neurologicznej. Zwykle jest to spowodowane niewłaściwie aktywowanym wyzwalaczem odruchem serca, który ostatecznie wywołuje asystolię, bradykardię zatokową lub blok przedsionkowo-komorowy (AV) [1]. Mimo że młodzi chorzy z OUN mają doskonałe rokowanie po wykluczeniu elektrostrukturalnych chorób serca [2], nawracające epizody mogą poważnie wpływać na jakość ich życia [2, 3]. Stymulacja serca może pomóc w opanowaniu objawów i dlatego jest rozważana u pacjentów w wieku powyżej 40 lat z nawracającymi epizodami i udokumentowaną odpowiedzią kardioinhibicyjną [1, 4]. U młodych osób rola stymulacji serca jest wątpliwa ze względu na przewidywane częste wymiany urządzeń i niekorzystną przebudowę komór w czasie. Niedawno dwuprzedsionkowa ablacja splotów zwojowych (GP) prądem o częstotliwości radiowej (RF) dała obiecujące wyniki w krótko- i długoterminowym leczeniu omdleń odruchowych, czynnościowego bloku przedsionkowo-komorowego czy dysfunkcji węzła zatokowego [5, 6]. Niemniej jednak pojawiają się mocne dowody na skuteczność ablacji przezcewnikowej ograniczonej do splotów zwojowych prawego przedsionka z możliwością uniknięcia działań niepożądanych związanych z zabiegami lewostronnymi [6].

Cel studiów

Ocena w dużej kohorcie pacjentów skuteczności i bezpieczeństwa przezcewnikowej ablacji zwojowej prawego przedsionka w celu uzyskania odnerwienia przedsionka i zapobiegania OUN.

Badana populacja i metody

Do badania zostanie włączonych dwudziestu kolejnych pacjentów dotkniętych omdleniami neurokardiogennymi hamującymi czynność serca.

Kryteria przyjęcia:

• wiek od 18 do 60 lat
• Co najmniej 3 epizody omdlenia dotyczące prawdopodobnie OUN w ciągu ostatnich 2 lat
• wyraźna odpowiedź kardioinhibicyjna na HUT lub udokumentowane przerwy asystoliczne podczas rejestracji wewnętrznego rejestratora pętli [7].

Za hamowanie krążenia uważa się wywołanie pauzy asystolicznej (zatrzymanie zatokowe lub blok przedsionkowo-komorowy) trwającej ≥ 3 sekundy związanej z omdleniem lub trwającej ≥ 6 sekund i powiązanego stanu przedomdleniowego.

Kryteria wyłączenia:

• udokumentowane nieprawidłowości mięśnia sercowego i/lub zastawek w echokardiogramie 2D (frakcja wyrzutowa poniżej 50%)
• udokumentowane tachyarytmie jako możliwe przyczyny objawów
• kanałopatie (zespół Brugadów, zespół LQT lub SQT)
• preekscytacja komorowa
• objawowe niedociśnienie ortostatyczne rozpoznane na podstawie pomiaru ciśnienia krwi w pozycji stojącej
• ciąża u kobiet
• poprzednia implantacja stymulatora serca.

Po uzyskaniu świadomej zgody pacjenci zostaną poddani podstawowemu badaniu elektrofizjologicznemu (EPS) w celu zarejestrowania odstępu AH, odstępu HV, długości cyklu Wenckebacha, czasu regeneracji węzła zatokowego (SNRT) oraz prawidłowego czasu powrotu do zdrowia węzła zatokowego (cSNRT); te same parametry zostaną zarejestrowane bezpośrednio po ablacji. Po podstawowym EPS zostanie wykonane dokładne (co najmniej 200 ważnych punktów) elektroanatomiczne mapowanie prawego przedsionka (CARTO 3™ Biosense Webster, Inc), a następnie podanie energii o częstotliwości radiowej w anatomiczne miejsca prawego przedsionka, w których uznano obecność skupisk splotów zwojowych (GP). za wysoce prawdopodobne na podstawie badań anatomicznych [8-11]: okolica górno-tylna (GP górna prawego przedsionka, przylegająca do połączenia żyły głównej górnej i tylnej powierzchni RZS), okolica środkowo-tylna (tylna prawa przedsionkowy GP, tylna powierzchnia RZS przylegająca do rowka międzyprzedsionkowego), obszar dolno-tylny (dolny prawy GP umieszczony między żyłą główną dolną, ujściem zatoki wieńcowej i w pobliżu rowka przedsionkowo-komorowego). Ablacja przezcewnikowa zostanie przeprowadzona przy użyciu cewnika z końcówką 8 mm (Biosence-Webster Navistar DS 8mm) lub cewnika z irygacją końcówki 4 mm z systemem kontroli siły (Biosence Webster Smarttouch). Ablacja będzie prowadzona do całkowitego wyeliminowania miejscowej czynności elektrycznej przedsionków. Odpowiedź na dostarczenie fal o częstotliwości radiowej zostanie uznana za skuteczną w przypadku wystąpienia pauzy asystolijnej lub wydłużenia cyklu serca o co najmniej 30% (w porównaniu z cyklem podstawowym). Aby przedłużyć dostarczanie RF pomimo odpowiedzi asystolijnej, cewnik czterobiegunowy zostanie umieszczony w prawej komorze w celu dodatkowej stymulacji. Aby uniknąć uszkodzenia nerwu przeponowego, stymulacja o wysokiej amplitudzie zostanie przeprowadzona tuż przed podaniem częstotliwości radiowej do górnego lekarza ogólnego prawego przedsionka.

Analiza HRV zostanie przeprowadzona przy przyjęciu, 2 godziny po ablacji i wypisie pacjenta. Analiza HRV będzie obejmowała następujące parametry: średnią, maksymalną i minimalną częstość akcji serca, SDNN (odchylenie standardowe normalny-normalny), RMSSD (średniokwadratowa różnica sukcesywna), pNN50 (procent różnic między sąsiednimi interwałami N-N, które są >50 msek. ), LF (niska częstotliwość), HF (wysoka częstotliwość).

Ponadto w okresie obserwacji zostanie przeprowadzona analiza HUT i HRV po 1, 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu ablacji.