Эффективность транскатетерной абляции с использованием анатомического доступа к ганглиозным плексигласам, расположенным в правом предсердии, для предотвращения нейромедиаторного кардиоингибиторного обморока

Кардиоингибиторный нейрокардиогенный обморок (ЦНС) или вазовагальный обморок является наиболее частой этиологией обморока у молодых людей без явной кардиальной или неврологической патологии. Обычно это вызвано неправильно активированным сердечным рефлексом, который в конечном итоге вызывает асистолию, синусовую брадикардию или атриовентрикулярную (АВ) блокаду [1]. Несмотря на то, что молодые пациенты с поражением ЦНС имеют отличный прогноз при исключении электроструктурных заболеваний сердца [2], их качество жизни может серьезно ухудшаться из-за повторяющихся эпизодов [2, 3]. Кардиостимуляция может помочь контролировать симптомы и поэтому рассматривается у пациентов в возрасте старше 40 лет с рецидивирующими эпизодами и подтвержденным кардиоингибиторным ответом [1, 4]. У молодых людей роль кардиостимуляции сомнительна из-за прогнозируемых частых замен устройств и неблагоприятного ремоделирования желудочков с течением времени. Недавно радиочастотная (РЧ) биатриальная абляция ганглиозных сплетений (ГС) показала многообещающие результаты в краткосрочном и долгосрочном лечении рефлекторного обморока, функциональной атриовентрикулярной блокады или дисфункции синусового узла [5, 6]. Тем не менее, появляются убедительные доказательства эффективности транскатетерной аблации, ограниченной ганглионарными сплетениями в правом предсердии, с возможностью избежать побочных эффектов, связанных с левосторонними процедурами [6].

Цель обучения

Оценить на большой группе пациентов эффективность и безопасность чрескатетерной аблации ганглиев правого предсердия с целью денервации предсердий и профилактики ЦНС.

Исследуемая популяция и методы

Двадцать последовательных пациентов, страдающих кардиоингибирующим нейрокардиогенным обмороком, будут включены в исследование.

Критерии включения:

• возраст от 18 до 60 лет
• 3 синкопальных эпизода, по крайней мере, с вероятным поражением ЦНС за предшествующие 2 года
• выраженная кардиоингибирующая реакция на HUT или документированные асистолические паузы при регистрации внутреннего петлевого регистратора [7].

Кардиоторможение будет рассматриваться как возникновение асистолической паузы (остановка синусового узла или АВ-блокада) продолжительностью ≥ 3 секунд в сочетании с обмороком или ≥ 6 секунд и соответствующим предобморочным состоянием.

Критерий исключения:

• подтвержденные аномалии миокарда и/или клапанов на 2D эхокардиограмме (фракция выброса ниже 50%)
• задокументированные тахиаритмии как возможные причины симптомов
• каналопатии (синдром Бругада, синдром LQT или SQT)
• преждевременное возбуждение желудочков
• симптоматическая ортостатическая гипотензия, диагностируемая при измерении артериального давления стоя
• беременность у женщин
• предшествующая имплантация кардиостимулятора.

После получения информированного согласия пациенты будут подвергнуты базальному электрофизиологическому исследованию (ЭФИ) для регистрации интервала AH, интервала HV, длины цикла Венкебаха, времени восстановления синусового узла (SNRT) и правильного времени восстановления синусового узла (cSNRT); те же параметры будут записаны сразу после абляции. После базальной ЭПС будет выполнено точное (не менее 200 достоверных точек) электроанатомическое картирование правого предсердия (CARTO 3™ Biosense Webster, Inc), а затем радиочастота будет доставлена ​​в анатомические участки правого предсердия, где было расценено основное присутствие кластеров ганглиозных сплетений (GPs). как весьма вероятные, на основании анатомических исследований [8-11]: верхнезадняя область (верхняя ГП правого предсердия, прилежащая к месту впадения верхней полой вены в заднюю поверхность ПП), среднезадняя область (задняя правая предсердная ГП, задняя поверхность ПП, прилегающая к межпредсердной борозде), нижне-задняя область (нижняя правая ГП расположена между нижней полой веной, устьем коронарного синуса и вблизи атриовентрикулярной борозды). Транскатетерная абляция будет выполняться с использованием катетера с наконечником 8 мм (Biosence-Webster Navistar DS 8 мм) или орошаемого катетера с наконечником 4 мм с системой контроля силы (Biosence Webster Smarttouch). Абляцию проводят до полного устранения локальной электрической активности предсердий. Ответ на доставку радиочастот будет считаться успешным в случае асистолической паузы или удлинения сердечного цикла не менее чем на 30% (по сравнению с базальным циклом). Чтобы продлить доставку РЧ, несмотря на асистолический ответ, четырехполярный катетер будет помещен в правый желудочек для резервной стимуляции. Чтобы избежать повреждения диафрагмального нерва, высокоамплитудная стимуляция будет выполняться непосредственно перед доставкой радиочастоты к верхней ГП правого предсердия.

Анализ ВСР будет проводиться при поступлении, через 2 часа после аблации и выписки пациентов. Анализ ВСР будет включать следующие параметры: среднюю, максимальную и минимальную частоту сердечных сокращений, SDNN (стандартное отклонение нормального-нормального), RMSSD (среднеквадратичная последовательная разница), pNN50 (процент различий между соседними интервалами N-N, которые составляют > 50 мс). ), НЧ (низкая частота), ВЧ (высокая частота).

Кроме того, HUT и анализ ВСР будут выполняться через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры абляции во время последующего наблюдения.