Efficacia dell'ablazione transcatetere mediante approccio anatomico del plesso gangliare situato nell'atrio destro per prevenire la sincope cardioinibitoria neuromediata

La sincope neurocardiogena cardioinibitoria (SNC) o sincope vasovagale, è l'eziologia più frequente della sincope nei giovani senza apparente patologia cardiaca o neurologica. Di solito è causato da un riflesso cardiaco attivato in modo inappropriato che alla fine precipita l'asistolia, la bradicardia sinusale o il blocco atrioventricolare (AV) [1]. Nonostante i giovani pazienti affetti da CNS abbiano una prognosi eccellente quando si escludono le cardiopatie elettrostrutturali [2], la loro qualità di vita può essere gravemente compromessa da episodi ricorrenti [2, 3]. La stimolazione cardiaca potrebbe aiutare a controllare i sintomi e pertanto è considerata nei pazienti di età superiore a 40 anni con episodi ricorrenti e risposta cardioinibitoria documentata [1, 4]. Nei soggetti giovani, il ruolo della stimolazione cardiaca è dubbio a causa delle frequenti sostituzioni previste del dispositivo e del rimodellamento ventricolare avverso nel tempo. Recentemente, l'ablazione biatriale con radiofrequenza (RF) dei plessi ganglionari (GP) ha mostrato risultati promettenti nel trattamento a breve e lungo termine della sincope riflessa, del blocco atrioventricolare funzionale o della disfunzione del nodo del seno [5, 6]. Tuttavia, stanno emergendo forti evidenze sull'efficacia dell'ablazione transcatetere limitata ai plessi ganglionari nell'atrio destro con la possibilità di evitare effetti collaterali legati alle procedure del lato sinistro [6]

Scopo dello studio

Valutare in un'ampia coorte di pazienti l'efficacia e la sicurezza dell'ablazione transcatetere gangliare nell'atrio destro per ottenere la denervazione atriale e prevenire il SNC.

Popolazione e metodi di studio

Verranno arruolati nello studio venti pazienti consecutivi affetti da sincope neurocardiogena cardioinibitoria.

Criterio di inclusione:

• età compresa tra i 18 e i 60 anni
• Almeno 3 episodi sincopali di probabile SNC nei 2 anni precedenti
• marcata risposta cardioinibitoria a HUT o pause asistoliche documentate alla registrazione del loop recorder interno [7].

La cardioinibizione sarà considerata come induzione di pausa asistolica (arresto sinusale o blocco AV) ≥ 3 secondi associata a sincope o ≥ 6 secondi e relativa presincope.

Criteri di esclusione:

• anomalie miocardiche e/o valvolari documentate all'ecocardiogramma 2D (frazione di eiezione inferiore al 50%)
• tachiaritmie documentate come possibili cause dei sintomi
• canalopatie (sindrome di Brugada, sindrome LQT o SQT)
• preeccitazione ventricolare
• ipotensione ortostatica sintomatica diagnosticata mediante misurazione della pressione arteriosa in piedi
• gravidanza nelle donne
• precedente impianto di pacemaker cardiaco.

Dopo aver ottenuto il consenso informato i pazienti saranno sottoposti a studio elettrofisiologico basale (EPS) per registrare l'intervallo AH, l'intervallo HV, la durata del ciclo di Wenckebach, il tempo di recupero del nodo del seno (SNRT) e il tempo di recupero del nodo del seno corretto (cSNRT); gli stessi parametri verranno registrati immediatamente dopo l'ablazione. Dopo l'EPS basale verrà eseguita un'accurata (almeno 200 punti validi) mappatura elettroanatomica dell'atrio destro (CARTO 3™ Biosense Webster, Inc) e successivamente verrà erogata la radiofrequenza nei siti anatomici dell'atrio destro in cui è stata considerata la presenza sottostante di cluster di plessi ganglionari (GP) come altamente probabili, sulla base di studi anatomici [8-11]: l'area supero-posteriore (atrio superiore destro GP, adiacente alla giunzione della vena cava superiore e la superficie posteriore dell'AR), l'area medioposteriore (posteriore destra atriale, superficie posteriore dell'AR adiacente al solco interatriale), l'area infero-posteriore (GP inferiore destra posta tra la vena cava inferiore, l'ostio del seno coronarico e vicino al solco atrioventricolare). L'ablazione transcatetere verrà eseguita utilizzando un catetere con punta da 8 mm (Biosence-Webster Navistar DS 8 mm) o un catetere con punta irrigata da 4 mm con sistema di controllo della forza (Biosence Webster Smarttouch). L'ablazione verrà eseguita fino alla completa eliminazione dell'attività elettrica atriale locale. La risposta all'erogazione delle radiofrequenze sarà considerata positiva in caso di pausa asistolica o allungamento del ciclo cardiaco di almeno il 30% (rispetto al ciclo basale). Per prolungare l'erogazione di RF nonostante la risposta asistolica, verrà posizionato un catetere quadripolare nel ventricolo destro per la stimolazione di backup. Per evitare lesioni del nervo frenico, verrà eseguita una stimolazione ad alta ampiezza appena prima dell'erogazione della radiofrequenza al medico di base dell'atrio destro superiore.

L'analisi dell'HRV verrà eseguita al momento del ricovero, 2 ore dopo l'ablazione e la dimissione del paziente. L'analisi dell'HRV includerà i seguenti parametri: frequenza cardiaca media, massima e minima, SDNN (deviazione standard di Normale-Normale), RMSSD (radice media quadratica differenza successiva), pNN50 (percentuale di differenze tra intervalli N-N adiacenti che sono >50 msec ), LF (bassa frequenza), HF (alta frequenza).

Inoltre, un'analisi HUT e HRV sarà eseguita a 1, 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura di ablazione durante il follow up.