Werkzaamheid van transkatheterablatie met behulp van anatomische benadering van ganglionaire plexi in het rechter atrium om neurogemedieerde cardio-inhibitoire syncope te voorkomen

Cardio-remmende neurocardiogene syncope (CZS) of vasovagale syncope is de meest voorkomende etiologie van syncope bij jonge mensen zonder duidelijke cardiale of neurologische pathologie. Het wordt meestal veroorzaakt door een onjuist geactiveerde hartreflex die uiteindelijk asystolie, sinusbradycardie of atrioventriculair (AV) blok veroorzaakt [1]. Ondanks dat jonge patiënten met CZS een uitstekende prognose hebben wanneer elektrostructurele hartaandoeningen worden uitgesloten [2], kan hun kwaliteit van leven ernstig worden aangetast door terugkerende episodes [2, 3]. Hartstimulatie kan helpen de symptomen onder controle te houden en wordt daarom overwogen bij patiënten ouder dan 40 jaar met terugkerende episodes en een gedocumenteerde cardio-inhiberende respons [1, 4]. Bij jonge individuen is de rol van cardiale stimulatie twijfelachtig vanwege de voorspelde frequente apparaatvervangingen en ongunstige ventriculaire remodellering in de loop van de tijd. Onlangs heeft radiofrequente (RF) biatriale ablatie van ganglionaire plexi (GP) veelbelovende resultaten opgeleverd bij de korte- en langetermijnbehandeling van reflexsyncope, functioneel atrioventriculair blok of disfunctie van de sinusknoop [5, 6]. Desalniettemin komen er sterke bewijzen naar voren over de werkzaamheid van transkatheterablatie beperkt tot ganglionaire plexi in het rechter atrium met de mogelijkheid om bijwerkingen gerelateerd aan linkszijdige procedures te vermijden [6]

Doel van de studie

Om in een groot cohort van patiënten de effectiviteit en veiligheid van gangliaire transkatheterablatie in het rechter atrium te evalueren om atriale denervatie te verkrijgen en CZS te voorkomen.

Bestudeer populatie en methoden

Twintig opeenvolgende patiënten met cardio-inhibitoire neurocardiogene syncope zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Inclusiecriteria:

• leeftijd tussen 18 en 60 jaar
• 3 syncope-episodes ten minste waarschijnlijk CZS in de voorgaande 2 jaar
• gemarkeerde cardio-inhibitoire respons op HUT of gedocumenteerde asystolische pauzes bij registratie van de interne looprecorder [7].

Cardio-inhibitie wordt beschouwd als het opwekken van een asystolische pauze (sinusstilstand of AV-blok) ≥ 3 seconden geassocieerd met syncope of ≥ 6 seconden en gerelateerde presyncope.

Uitsluitingscriteria:

• gedocumenteerde myocard- en/of klepafwijkingen op 2D-echocardiogram (ejectiefractie lager dan 50%)
• gedocumenteerde tachyaritmieën als mogelijke oorzaken van symptomen
• kanalopathieën (Brugada-syndroom, LQT- of SQT-syndroom)
• ventriculaire pre-excitatie
• symptomatische orthostatische hypotensie gediagnosticeerd door staande bloeddrukmeting
• zwangerschap bij vrouwen
• eerdere implantatie van een pacemaker.

Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming ondergaan patiënten een basaal elektrofysiologisch onderzoek (EPS) om het AH-interval, het HV-interval, de Wenckebach-cycluslengte, de hersteltijd van de sinusknoop (SNRT) en de juiste hersteltijd van de sinusknoop (cSNRT) vast te leggen; dezelfde parameters zullen onmiddellijk na ablatie worden geregistreerd. Na basale EPS zal een nauwkeurige (ten minste 200 geldige punten) elektro-anatomische mapping van het rechter atrium (CARTO 3™ Biosense Webster, Inc) worden uitgevoerd en vervolgens radiofrequentie worden afgeleverd op anatomische locaties in het rechter atrium waar de onderliggende aanwezigheid van ganglionaire plexi (GP's) clusters werd beschouwd als zeer waarschijnlijk, op basis van anatomische studies [8-11]: het supero-posterieure gebied (supero-posterior gebied (superieur rechter atrium GP, grenzend aan de kruising van de superieure vena cava en het posterieure oppervlak van RA), het middelste posterieure gebied (posterieur rechts atriale huisarts, achterste oppervlak van de RA grenzend aan de interatriale groef), het infero-posterieure gebied (inferieure rechter huisarts geplaatst tussen de vena cava inferior, coronaire sinusostium en nabij de atrioventriculaire groef). Transkatheterablatie zal worden uitgevoerd met behulp van een katheter met een punt van 8 mm (Biosence-Webster Navistar DS 8 mm) of een geïrrigeerde katheter met een punt van 4 mm met krachtcontrolesysteem (Biosence Webster Smarttouch). Ablatie zal worden uitgevoerd totdat de lokale atriale elektrische activiteit volledig is geëlimineerd. Respons op toediening van radiofrequenties wordt als succesvol beschouwd in het geval van een asystolische pauze of een verlenging van de hartcyclus met ten minste 30% (vergeleken met de basale cyclus). Om RF-afgifte ondanks asystolische respons te verlengen, wordt een quadripolaire katheter in de rechterventrikel geplaatst als back-upstimulatie. Om schade aan de nervus phrenicus te voorkomen, zal stimulatie met hoge amplitude worden uitgevoerd vlak voor toediening van radiofrequentie aan de huisarts van het rechter atrium superieur.

HRV-analyse zal worden uitgevoerd bij opname, 2 uur na ablatie en ontslag van de patiënt. De HRV-analyse omvat de volgende parameters: gemiddelde, maximale en minimale hartslag, SDNN (standaarddeviatie van Normaal-Normaal), RMSSD (root mean square successive difference), pNN50 (percentage verschillen tussen aangrenzende N-N intervallen die >50 msec zijn ), LF (lage frequentie), HF (hoge frequentie).

Bovendien zullen tijdens de follow-up een HUT- en een HRV-analyse worden uitgevoerd op 1, 3, 6 en 12 maanden na de ablatieprocedure.