Eficácia da Ablação Transcateter Utilizando Abordagem Anatômica de Plexos Ganglionares Localizados no Átrio Direito para Prevenir Síncope Cardioinibitória Neuromediada

A síncope neurocardiogênica (SNC) cardioinibitória ou síncope vasovagal é a etiologia mais frequente de síncope em jovens sem patologia cardíaca ou neurológica aparente. Geralmente é causada por reflexo cardíaco inapropriadamente ativado por gatilho que finalmente precipita assistolia, bradicardia sinusal ou bloqueio atrioventricular (AV) [1]. Apesar de pacientes jovens acometidos por SNC apresentarem excelente prognóstico quando excluídas cardiopatias eletroestruturais [2], sua qualidade de vida pode ser seriamente afetada por episódios recorrentes [2,3]. A estimulação cardíaca pode ajudar a controlar os sintomas e, portanto, é considerada em pacientes com mais de 40 anos de idade com episódios recorrentes e resposta cardioinibitória documentada [1, 4]. Em indivíduos jovens, o papel da estimulação cardíaca é duvidoso devido à previsão de frequentes substituições de dispositivos e remodelamento ventricular adverso ao longo do tempo. Recentemente, a ablação biatrial por radiofrequência (RF) de plexos ganglionares (GP) mostrou resultados promissores no tratamento de curto e longo prazo de síncope reflexa, bloqueio atrioventricular funcional ou disfunção do nó sinusal [5, 6]. No entanto, fortes evidências estão surgindo sobre a eficácia da ablação transcateter limitada a plexos ganglionares no átrio direito com a possibilidade de evitar efeitos colaterais relacionados a procedimentos do lado esquerdo [6]

Objetivo do estudo

Avaliar em uma grande coorte de pacientes a eficácia e a segurança da ablação gangliar transcateter no átrio direito para obter a denervação atrial e prevenir o SNC.

População e métodos de estudo

Vinte pacientes consecutivos afetados por síncope neurocardiogênica cardioinibitória serão incluídos no estudo.

Critério de inclusão:

• idade entre 18 e 60 anos
• 3 episódios de síncope pelo menos de SNC provável nos 2 anos anteriores
• resposta cardioinibitória acentuada ao HUT ou pausas assistólicas documentadas no registro do gravador de loop interno [7].

Será considerada cardioinibição a elicitação de pausa assistólica (parada sinusal ou bloqueio AV) ≥ 3 segundos associada à síncope ou ≥ 6 segundos e pré-síncope relacionada.

Critério de exclusão:

• anormalidades miocárdicas e/ou valvares documentadas no ecocardiograma 2D (fração de ejeção inferior a 50%)
• taquiarritmias documentadas como possíveis causas dos sintomas
• canalopatias (síndrome de Brugada, síndrome LQT ou SQT)
• pré-excitação ventricular
• hipotensão ortostática sintomática diagnosticada pela medição da pressão arterial em pé
• gravidez em mulheres
• implante de marca-passo cardíaco prévio.

Após obter o consentimento informado, os pacientes serão submetidos ao estudo eletrofisiológico basal (EPS) para registrar intervalo AH, intervalo HV, duração do ciclo de Wenckebach, tempo de recuperação do nódulo sinusal (SNRT) e tempo correto de recuperação do nódulo sinusal (cSNRT); os mesmos parâmetros serão registrados imediatamente após a ablação. Após o EPS basal, um mapeamento eletroanatômico preciso do átrio direito (pelo menos 200 pontos válidos) (CARTO 3 ™ Biosense Webster, Inc) será realizado e, posteriormente, a radiofrequência será aplicada nos locais anatômicos do átrio direito, onde a presença subjacente de aglomerados de plexos ganglionares (GPs) foi considerada como altamente provável, com base em estudos anatômicos [8-11]: a área súpero-posterior (PG atrial direito superior, adjacente à junção da veia cava superior e a face posterior do AD), a área médio-posterior (GP direito posterior GP atrial, superfície posterior do AD adjacente ao sulco interatrial), a área ínfero-posterior (GP inferior direito colocado entre a veia cava inferior, óstio do seio coronário e próximo ao sulco atrioventricular). A ablação transcateter será realizada com cateter de ponta de 8mm (Biosence-Webster Navistar DS 8mm) ou cateter irrigado de ponta de 4mm com sistema de controle de força (Biosence Webster Smarttouch). A ablação será realizada até a completa eliminação da atividade elétrica atrial local. A resposta ao fornecimento de radiofrequências será considerada bem-sucedida em caso de pausa assistólica ou alongamento do ciclo cardíaco de pelo menos 30% (em comparação com o ciclo basal). Para prolongar a entrega de RF apesar da resposta assistólica, um cateter quadripolar será posicionado no ventrículo direito para estimulação de backup. Para evitar lesão do nervo frênico, a estimulação de alta amplitude será realizada imediatamente antes da entrega de radiofrequência ao GP atrial direito superior.

A análise da VFC será realizada na admissão, 2 horas após a ablação e a alta do paciente. A análise de VFC incluirá os seguintes parâmetros: frequência cardíaca média, máxima e mínima, SDNN (desvio padrão de Normal-Normal), RMSSD (diferença sucessiva da raiz quadrada média), pNN50 (porcentagem de diferenças entre intervalos N-N adjacentes que são > 50 mseg ), LF (baixa frequência), HF (alta frequência).

Além disso, um HUT e uma análise de VFC serão realizados em 1, 3, 6 e 12 meses após o procedimento de ablação durante o acompanhamento.