Krátká kulturně adaptovaná kognitivní behaviorální terapie psychózy

STAV TECHNIKY Řada systematických přehledů a metaanalýz (například Wykes, Steel, Everitt a Tarrier, 2008) dospěla k závěru, že kognitivní behaviorální terapie (CBT) je účinná při léčbě lidí se schizofrenií. Většina těchto prací však byla provedena na Západě. Při hledání literatury nebyla nalezena žádná studie CBT pro psychózu v anglické literatuře ze země s nízkým nebo středním příjmem, včetně Pákistánu. Z Pákistánu byly nalezeny pouze dvě studie psychologických intervencí u schizofrenie (Farooq et al., 2011; Nasr, Kausar a další, 2009).

Bylo navrženo, že kulturní rozdíly mohou ovlivnit proces kognitivně behaviorální psychoterapie, a proto může být potřeba terapie přizpůsobit kulturním potřebám dané země. Naše skupina upravila kognitivní terapii deprese v Pákistánu (F. Naeem, Ayub, Gobbi a Kingdon, 2009; F. Naeem, Gobbi, Ayub, Kingdon a další, 2010; Farooq Naeem, Ayub, Kingdon a Gobbi, 2012; Farooq Naeem, Gobbi, Ayub, & Kingdon, 2009), který byl shledán jako účinný v malé zkoušce (Farooq Naeem, Waheed, Gobbi, Ayub, & Kingdon, 2011). Stejná metodika byla použita k přizpůsobení CBT pro schizofrenii pro místní použití (Naeem et al, v přehledu). Malý pilot zjistil, že je účinný v lůžkových zařízeních. (Habib et al, v přehledu). Toto je RCT k testování účinnosti kulturně přizpůsobené CBT pro psychózu (CaCBTp).

METODY Cíle Cílem této RCT je otestovat krátkou kulturně přizpůsobenou kognitivní terapii schizofrenie proti léčbě jako obvykle v Pákistánu.

Studijní oblast a populace:

Účastníci studie se budou rekrutovat především z nemocnic v pákistánském Lahore/Karachi.

Vzorová kritéria pro zařazení zahrnují;

• žijící v dojezdové vzdálenosti od nemocnice
• a s diagnózou schizofrenie podle MKN10, RDC
• věk od 18 do 65 let
• a nejméně 5 let vzdělání/ nebo hlavní pečovatel s nejméně 5 lety vzdělání. Kritéria vyloučení zahrnují;
• komorbidní závislost na alkoholu nebo látkách
• organický mozkový syndrom nebo porucha učení
• a vysoké úrovně narušeného chování/nebo vysoké riziko sebevraždy nebo vraždy.

Velikost vzorku Velikost vzorku byla vypočtena na základě zobrazení rozdílu ve skóre pozitivních symptomů PANSS po léčbě mezi skupinami. Předchozí studie (odkaz zde?) našli standardní odchylku pro skóre po léčbě 5,8 v kontrolní skupině a 1,8 ve skupině CBT. V analýze budou upravena skóre před léčbou a předchozí studie zjistila korelaci 0,2 mezi skóre před a po léčbě. Rozdíl mezi skupinami 15 % hodnot před léčbou by byl považován za klinicky významný. To odpovídá rozdílu 3 jednotek na stupnici skóre pozitivních symptomů PANNS. S použitím 5% hladiny významnosti a 90% síly se vypočítalo, že je zapotřebí 41 subjektů na skupinu, celkem 82. Očekává se, že až 30 % pacientů může ze studie vypadnout. Aby to bylo možné, do studie bude přijato celkem 120 pacientů.

Postup bude kontaktován odborníky na duševní zdraví z nemocnic a bude jim vysvětlen účel studie. Jimi doporučení pacienti dostali informace o studii. Po obdržení informovaného souhlasu budou účastníci hodnoceni nevidomými hodnotiteli, kteří budou absolventy psychologie a absolvovali jednodenní školení v používání hodnotících nástrojů. Po dokončení hodnocení budou účastníci náhodně rozděleni buď do skupiny CBT nebo do skupiny Zacházení jako obvykle. Randomizace bude provedena pomocí randomization.com.

Etický souhlas Etický výbor Pákistánské asociace kognitivních terapeutů (PACT) udělil etický souhlas pro tuto studii.

Opatření Údaje týkající se demografických charakteristik budou shromažďovány pomocí formuláře pro sběr dat. Psychopatologie bude měřena pomocí PANSS (škála pozitivních a negativních syndromů schizofrenie), PSYRATS (škály hodnocení psychotických symptomů) a Insight Scale. Výše uvedené škály byly převedeny do urdštiny pomocí standardní metodologie (Ahmer, Faruqui, & Aijaz, 2007). Škála pozitivních a negativních syndromů schizofrenie (PANSS) (Kay, Flszbein, & Opfer, 1987) je široce používaná, dobře zavedená a komplexní škála hodnocení symptomů měřící duševní stav. Má 30 položek, z nichž každá se měří na sedmibodovém hodnotícím přístroji. Existují tři dílčí škály (pozitivní příznaky, negativní příznaky a obecná psychopatologie) spolu s celkovým skóre. Reliabilita testu PANSS je 0,88 a validita související s kritériem je 0,62. V této studii byl použit strukturovaný klinický rozhovor pro PANSS (SCI-PANSS) (Kay, 1991).

Škály hodnocení psychotických příznaků (PSYRATS) (Gillian Haddock, McCarron, Tarrier, & Faragher, 1999) je 17-položkový nástroj hodnocený tazatelem, který se skládá ze 2 subškál (PSYRATS Voice, PSYRAT Delusion), které měří závažnost řady dimenzí sluchového vnímání. halucinace a bludy včetně množství a intenzity úzkosti spojené s těmito příznaky. Subškála halucinací s 11 položkami se skládá z položek, jako je frekvence, trvání, hlasitost, negativní obsah, intenzita úzkosti a stupeň narušení. Šestipoložková subškála bludů (PSYRATS blud) se skládá z položek, jako je míra zaujatosti, míra přesvědčení, intenzita úzkosti a rozrušení. Všechny položky jsou hodnoceny na pětibodové škále zvyšující se závažnosti (0 = žádný problém až 4 = maximální závažnost). PSYRATS prokázal dobrou spolehlivost mezi hodnotiteli (intra class correlation (ICCS) pro většinu položek > 0,90), test retest spolehlivosti (ICCS pro obě subškály = 0,70), souběžná validita a citlivost na změny u pacientů s diagnózou schizofrenie.

Insight bude hodnocen pomocí Schedule for Assessment of Insight (SAI) (David, Buchanan, Reed a Almeida, 1992). SAI hodnotí tři dimenze vhledu; Dodržování léčby (SAI-TA), rozpoznání nemoci (SAI-RI) a přeznačení symptomů (SAI-SR). Změna označení příznaků zahrnuje rozpoznání psychotického příznaku a pochopení, že jde o patologickou událost. Každá dimenze obsahuje dvě nebo tři otázky, které jsou hodnoceny na 3bodové škále od 0 (žádný vhled) do 2 (dobrý vhled), s maximálním celkovým skóre 24. Součty dílčích škál se sečtou pro celkové skóre přehledu.

K měření změny úrovně postižení bude použit stručný dotazník hodnocení invalidity.

Intervence Intervence KBT se bude skládat ze 6 sezení trvajících přibližně jednu hodinu. Uskuteční se ještě jedno sezení pro rodinu. Bylo pozorováno, že rodinní příslušníci jsou aktivně zapojeni do péče o pacienty v Pákistánu, takže hlavní pečovatel/člen rodiny bude zapojen do léčebného plánu od začátku. Bude identifikován klíčový pečovatel, se kterým bude výzkumník úzce spolupracovat. Tato osoba v případě potřeby pomohla s domácími úkoly. Sezení budou plánována podle manuálního léčebného protokolu (Kingdon & Turkington, 1994). Terapie bude poskytována pomocí pokynů vyvinutých pro kulturní adaptaci v Pákistánu a terapeuti budou pravidelně pod dohledem na skype. CBT byla upravena pomocí řady kvalitativních studií (Naeem et al, 2010, 2009, 2010, 2009, přijato k publikaci, přezkoumáváno). Počáteční pilotní projekt zjistil, že tato kulturně přizpůsobená CBT pro psychózu je účinná v Pákistánu (Habib et al, unde review)

Skupina TAU Skupina Léčba jako obvykle (TAU) bude dostávat pouze antipsychotické léky podle předpisu psychiatra, pravidelné sledování a ošetřovatelskou péči.

STATISTICKÉ ANALÝZY Budou provedeny parametrické i neparametrické testy. Zpočátku budou data zkontrolována na chyby ve vstupu. Analýza bude provedena na základě záměru ošetřit pomocí SPSS verze 16.0. Počáteční analýzy pro srovnání obou skupin byly provedeny pomocí t testu a χ2 testu. Bude použita lineární regresní analýza s ukončením léčby jako závislou proměnnou a skupinovou alokací jako nezávislou proměnnou. Aby bylo možné vidět účinek rozdílů ve výchozím stavu ve skóre před léčbou na účinek léčby, byla provedena druhá analýza se základními skóre zadanými jako nezávislé proměnné navíc k léčebným skupinám (tj. skóre léčby).