Lyhyt kulttuurisesti mukautettu kognitiivinen käyttäytymisterapia psykoosiin

TAUSTA Useat systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit (esimerkiksi Wykes, Steel, Everitt ja Tarrier, 2008) ovat päätyneet siihen, että kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT) on tehokas skitsofreniaa sairastavien ihmisten hoidossa. Suurin osa tästä työstä tehtiin kuitenkin lännessä. Kirjallisuushaussa ei löytynyt englanninkielisestä kirjallisuudesta psykoosin CBT-tutkimusta matala- tai keskituloisesta maasta, mukaan lukien Pakistanista. Pakistanista löydettiin vain kaksi tutkimusta skitsofrenian psykologisista interventioista (Farooq et al., 2011; Nasr, Kausar ja muut, 2009).

On ehdotettu, että kulttuuriset erot voivat vaikuttaa kognitiivisen käyttäytymispsykoterapian prosessiin, ja siksi terapiaa on ehkä mukautettava tietyn maan kulttuurisiin tarpeisiin. Ryhmämme on mukauttanut kognitiivista terapiaa masennukseen Pakistanissa (F. Naeem, Ayub, Gobbi ja Kingdon, 2009; F. Naeem, Gobbi, Ayub, Kingdon ja muut, 2010; Farooq Naeem, Ayub, Kingdon ja Gobbi, 2012; Farooq Naeem, Gobbi, Ayub ja Kingdon, 2009), jonka havaittiin tehokkaaksi pienessä tutkimuksessa (Farooq Naeem, Waheed, Gobbi, Ayub ja Kingdon, 2011). Samaa menetelmää käytettiin skitsofrenian CBT:n mukauttamiseen paikalliseen käyttöön (Naeem et al, tarkastelun alla). Pieni pilotti havaitsi sen olevan tehokas sairaalahoidossa. (Habib et al, tarkastelun alla). Tämä on RCT, jolla testataan psykoosin CBT:n (CaCBTp) tehokkuutta.

MENETELMÄT Tavoitteet Tämän RCT:n tavoitteena on testata lyhyttä kulttuurisesti mukautettua kognitiivista terapiaa skitsofrenian hoitoon tavalliseen tapaan Pakistanissa.

Tutkimusalue ja väestö:

Tutkimukseen osallistujat rekrytoidaan pääasiassa Pakistanin Lahoren/Karachin sairaaloista.

Näytteen sisällyttämiskriteerit sisältävät;

• asuu matkan päässä sairaalasta
• ja skitsofreniadiagnoosi ICD10:n, RDC:n mukaan
• ikä 18-65 vuotta
• ja vähintään 5 vuoden koulutus/tai päähoitaja, jolla on vähintään 5 vuoden koulutus. Poissulkemiskriteerit sisältävät;
• samanaikainen alkoholi- tai päihderiippuvuus
• orgaaninen aivosyndrooma tai oppimishäiriö
• ja korkea häiriintynyt käyttäytyminen/tai korkea itsemurhan tai murhan riski.

Näytteen koko Näytteen koko laskettiin osoittamalla eroa hoidon jälkeisissä PANSS-positiivisten oireiden pisteissä ryhmien välillä. Aikaisempi tutkimus (viittaus tässä?) hoidon jälkeisten pisteiden standardipoikkeama oli 5,8 kontrolliryhmässä ja 1,8 CBT-ryhmässä. Analyysissä hoitoa edeltäviä pisteitä mukautetaan, ja edellisessä tutkimuksessa havaittiin 0,2 korrelaatio ennen hoitoa ja sen jälkeen saatujen pisteiden välillä. 15 %:n ero ryhmien välillä hoitoa edeltäneistä arvoista katsottaisiin kliinisesti tärkeäksi. Tämä vastaa 3 yksikön eroa PANNS-positiivisten oireiden pisteytysasteikolla. Käyttämällä 5 %:n merkitsevyystasoa ja 90 %:n tehoa lasketaan, että ryhmää kohden tarvitaan 41 koehenkilöä, yhteensä 82. On odotettavissa, että jopa 30 % potilaista voi keskeyttää tutkimuksen. Tämän mahdollistamiseksi tutkimukseen rekrytoidaan yhteensä 120 potilasta.

Toimenpide Sairaaloiden mielenterveysalan ammattilaiseen ollaan yhteydessä ja heille selvitetään tutkimuksen tarkoitus. Heidän lähettämänsä potilaat saivat tietoa tutkimuksesta. Tietoisen suostumuksen saatuaan osallistujat arvioivat sokeat arvioijat, jotka ovat valmistuneet psykologiasta ja jotka ovat saaneet yhden päivän koulutusta arviointityökalujen käyttöön. Arvioinnin jälkeen osallistujat jaetaan satunnaisesti joko CBT- tai Tavallinen hoito -ryhmään. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä randomization.com-sivustoa.

Eettinen hyväksyntä Pakistanin kognitiivisten terapeuttien yhdistyksen eettinen komitea (PACT) on myöntänyt tälle tutkimukselle eettisen hyväksynnän.

Toimenpiteet Demografisia ominaisuuksia koskevat tiedot kerätään tiedonkeruulomakkeella. Psykopatologiaa mitataan PANSS-asteikolla (Skitsofrenian positiivinen ja negatiivinen oireyhtymä), PSYRATS-asteikko (Psychotic Symptom Rating Scale) ja Insight Scale. Yllä olevat asteikot käännettiin urduksi standardimenetelmin (Ahmer, Faruqui ja Aijaz, 2007). Skitsofrenian positiivinen ja negatiivinen oireyhtymäasteikko (PANSS) (Kay, Flszbein & Opfer, 1987) on laajalti käytetty, vakiintunut ja kattava oireiden arviointiasteikko, joka mittaa henkistä tilaa. Siinä on 30 kohdetta, joista jokainen mitataan seitsemän pisteen mittauslaitteella. On olemassa kolme ala-asteikkoa (positiiviset oireet, negatiiviset oireet ja yleinen psykopatologia) sekä kokonaispistemäärä. PANSS-testin uudelleentestauksen luotettavuus on 0,88 ja kriteeriin liittyvä validiteetti on 0,62. Tässä tutkimuksessa käytettiin strukturoitua kliinistä haastattelua PANSS:lle (SCI-PANSS) (Kay, 1991).

Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS) (Gillian Haddock, McCarron, Tarrier ja Faragher, 1999) on 17 kohdan haastattelijan pisteytysinstrumentti, joka koostuu kahdesta ala-asteikosta (PSYRATS Voice, PSYRAT Delusion), jotka mittaavat useiden kuuloulottuvuuksien vakavuutta. hallusinaatiot ja harhaluulot mukaan lukien näihin oireisiin liittyvän ahdistuksen määrä ja voimakkuus. 11 kohdan hallusinaatioala-asteikko koostuu seuraavista asioista: taajuus, kesto, äänenvoimakkuus, negatiivinen sisältö, ahdistuksen voimakkuus ja häiriön aste. Kuuden kohteen harhaluulo-alaasteikko (PSYRATS-harha) koostuu sellaisista kohteista kuin ammatinharjoittamisen määrä, vakaumusaste, ahdistuksen ja häiriön intensiteetti. Kaikki kohteet luokitellaan viiden pisteen asteikolla kasvavan vakavuuden mukaan (0 = Ei ongelmaa 4 = Suurin vakavuus). PSYRATS on osoittanut hyvää arvioijien välistä luotettavuutta (luokan sisäinen korrelaatio (ICCS) useimmille kohteille > 0,90), testaa uudelleen testauksen luotettavuus (ICCS molemmille alaasteikoille = .70), samanaikainen validiteetti ja muutosherkkyys potilailla, joilla on diagnosoitu skitsofrenia.

Insight luokitellaan käyttämällä Schedule for Assessment of Insight (SAI) (David, Buchanan, Reed ja Almeida, 1992). SAI arvioi kolme näkemyksen ulottuvuutta; Hoidon noudattaminen (SAI-TA), sairauden tunnistaminen (SAI-RI) ja oireiden uudelleenmerkintä (SAI-SR). Oireiden uudelleenmerkintä sisältää psykoottisen oireen tunnistamisen ja sen ymmärtämisen, että se on patologinen tapahtuma. Kukin ulottuvuus koostuu kahdesta tai kolmesta kysymyksestä, jotka pisteytetään 3 pisteen asteikolla 0:sta (ei näkemystä) 2:een (hyvä näkemys) ja enimmäispistemäärä on 24. Ala-asteikon kokonaissummat lasketaan yhteen kokonaistietopistemääräksi.

Lyhyen vammaisuusluokituskyselyn avulla mitataan vammaisuuden muutosta.

Interventio CBT-interventio koostuu 6 istunnosta, jotka kestävät noin tunnin. Perheelle järjestetään yksi lisätunti. On havaittu, että perheenjäsenet ovat aktiivisesti mukana potilaiden hoidossa Pakistanissa, joten päähoitaja/perheenjäsen on mukana hoitosuunnitelmassa alusta alkaen. Tunnistetaan avainhoitaja, jonka kanssa tutkija tekee tiivistä yhteistyötä. Tämä henkilö auttoi kotitehtävissä tarvittaessa. Istunnot suunnitellaan manuaalisen hoitoprotokollan mukaisesti (Kingdon & Turkington, 1994). Terapiaa toimitetaan Pakistanissa kulttuuriseen sopeutumiseen kehitettyjen ohjeiden mukaan ja terapeutteja valvotaan säännöllisesti skypessä. CBT mukautettiin käyttämällä useita kvalitatiivisia tutkimuksia (Naeem et al, 2010, 2009, 2010, 2009, hyväksytty julkaistavaksi, tarkistettavana). Alkuperäisessä pilottihankkeessa havaittiin, että tämä kulttuurisesti mukautettu CBT psykoosille oli tehokas Pakistanissa (Habib et al, unde review)

TAU-ryhmä Hoito As Uusual (TAU) -ryhmä saa vain psykiatrin määräämiä psykoosilääkkeitä, säännöllistä seurantaa ja hoitoa.

TILASTOLLINEN ANALYYSI Sekä parametrisia että ei-parametrisia testejä suoritetaan. Aluksi tiedot tutkitaan syötevirheiden varalta. Analyysi tehdään aikomus käsitellä SPSS-versiolla 16.0. Ensimmäiset analyysit kahden ryhmän vertaamiseksi suoritettiin käyttämällä t-testiä ja χ2-testiä. Käytetään lineaarista regressioanalyysiä, jossa hoidon loppu on riippuvainen muuttuja ja ryhmäallokaatio riippumattomana muuttujana. Jotta nähdään lähtötason erojen vaikutus hoitoa edeltäviin pisteisiin, suoritettiin toinen analyysi, jossa lähtötason pisteet syötettiin itsenäisinä muuttujina hoitoryhmien lisäksi (eli riippuvainen muuttuja hoidon jälkeen, riippumaton muuttuva hoitoryhmä ja ennen hoitopisteet).