Zkoumání vlastností ulevujících od bolesti lipotransplantací po léčbě rakoviny prsu

Pozadí

V Dánsku je rakovina prsu nejčastější smrtelnou rakovinou u žen s více než 4700 novými případy ročně. Všichni pacienti jsou léčeni podle národních směrnic vyvinutých Dánskou skupinou pro rakovinu prsu (DBCG). Léčba primárně spočívá v chirurgickém odstranění celého prsu nebo jeho částí a současném odstranění jedné nebo lymfatických uzlin v ipsilaterální axile. Následně může být zapotřebí další léčba chemoterapií, ozařováním a/nebo antihormonální terapií, aby se snížilo riziko recidivy.

Až 60 % žen, které jsou léčeny pro rakovinu prsu chirurgicky, zažije v důsledku léčby chronickou bolest. Tento stav byl dříve označován jako "syndrom bolesti po mastektomii", ale protože se tento stav vyskytuje také po méně rozsáhlých formách operace rakoviny prsu, je nyní tento stav nazýván "syndrom bolesti prsu po léčbě" (PBTPS). PBTPS je definován jako neuropatický bolestivý stav s bolestí lokalizovanou v axile, mediální části nadloktí, hrudníku nebo hrudní stěny na straně chirurgického zákroku, trvající déle než tři měsíce po operaci a/nebo ukončení léčby.

V roce 2011 Caviggioli a kol. publikovali studii, kde bylo zjištěno, že lipotransplantace do oblasti mastektomie má významný analgetický účinek. Výše uvedená studie je zatím jedinou publikovanou studií v oboru. Nejedná se však o randomizovanou studii. Za účelem získání dalšího důkazu zjevně příznivého účinku lipotransplantace na bolest byla zahájena tato studie.

Lipotransplantace je rychlá a relativně neinvazivní technika, kterou podrobně popisuje Coleman et al. Navíc ve studii z roku 2008 Klinger et al. zjistili, že lipotransplantace za účelem spálení jizev v obličeji vedla k významnému zlepšení kvality kůže a jizev pacienta a také ke snížení bolesti v ošetřovaných oblastech. Teoretický základ pro účinky lipotransplantace modifikující jizvu a kůži ještě nebyl definitivně pochopen. Podle našich nejlepších znalostí žádné studie systematicky nezkoumaly a neanalyzovaly účinky lipotransplantace na ozařovanou oblast mastektomie na histologické úrovni.

Účel studie

Účelem této studie je zjistit, zda by lipotransplantace do oblasti mastektomie postižené bolestí mohla mít analgetický účinek u žen postižených syndromem bolesti po terapii prsu. Sekundárně chceme zkoumat modulační účinky lipotransplantace na jizvu a kůži na stejnou oblast.

Provedením imunohistochemického barvení a následné stereoskopické mikroskopie volných nervových zakončení v kožních biopsiích odebraných před a po lipotransplantaci chceme zjistit, zda změny v počtu a typu volných nervových zakončení jsou součástí mechanismu zmírnění bolesti.

Hypotézy

• Lipotransplantace do oblasti pod jizvou a do oblasti pod oblastí postiženou bolestí snižuje bolest u žen s PBTPS.
• Neuropatická bolest u PBTPS koreluje s počtem volných nervových zakončení překračujících hranici mezi dermis a epidermis
• Lipotransplantace příznivě působí na strukturu jizevnaté tkáně a zlepšují kvalitu kůže.

Pacienti

Ženy, které podstoupily jednostrannou mastektomii pro rakovinu prsu v Aarhus University Hospital, Aarhus, Dánsko a případně dokončily adjuvantní pooperační radiační terapii nejméně před 6 měsíci. Pacientky musely mít bolest lokalizovanou v oblasti chybějícího prsu po dobu nejméně tří měsíců po ukončení adjuvantní radiační terapie. Celkem bude zařazeno 32 pacientů s PBTPS.

Metody

Pacienti s PBTPS jsou náhodně přiřazeni buď k lipotransplantaci, nebo k žádné aktivní léčbě.

Bez ohledu na randomizaci bude pacient pozván ke třem kontrolním návštěvám, respektive 3 a 6 měsíců po zařazení/operaci. Při každé ambulantní návštěvě bude účastník požádán, aby vyplnil DoloTest ® , skóre bolesti VAS a stupnici pro hodnocení jizev pacienta. Lékař vyplní Observer Scar Assessment Scale a zaznamená spotřebu léků proti bolesti. DoloTest ® je validovaný, vizuální analogový dotazník určený k posouzení bolesti a dopadu pacientů na každodenní život. Při zařazení budou odebrány tři 3mm biopsie, jedna z jizvy po mastektomii, jedna z kůže 2 cm nad jizvou po mastektomii v medioklavikulární linii a jedna ze zdravé kůže na zdravém prsu v oblasti odpovídající druhé kožní biopsie.

Kožní biopsie z oblasti postižené bolestí budou fixovány ve 4% fosfátem pufrovaném paraformaldehydu. Po zmrazení se vzorky tkáně nařežou na řezy o tloušťce 50 mikronů. Systematicky odebrané řezy imunobarvené králičím anti-lidským proteinovým genovým produktem 9.5 (neuron-specifický protein) a DAB-značenou kozí anti-králičí protilátkou jako sekundární protilátkou. Řezy jsou poté mikroskopovány ve světelném mikroskopu Olympus BX51 s digitálním fotoaparátem Olympus DP71 a motorizovanou deskou Prior připojenou k počítači se stereoologickým softwarem Newcast. Potom lze vypočítat dva cíle: 1) počet volných nervových zakončení, které překročí hranici mezi dermis a epidermis na mm, 2) průměrnou hustotu délky nervových vláken v epidermis a/nebo dermis.

Kožní biopsie z jizvy po mastektomii jsou fixovány ve formaldehydu pro zalití do parafínu. Vzorky tkáně se nařežou na 1-2 mikrony silné řezy a obarví se barvou Picrosirius red (PR). Pomocí mikroskopie s polarizovaným světlem lze vizualizovat a rozlišovat různé podtypy kolagenových vláken. Silnější kolagenová vlákna (typ I) jsou červeno-oranžovo-žlutá a tenčí kolagenová vlákna (typ III) jsou zelená. Dále budou sekce obarveny na elastin. Kvantitativně lze pomocí výše uvedeného způsobu měřit změny objemového podílu kolagenu typu I a III a elastinu.

Statistické analýzy

Minimální klinicky relevantní rozdíl, který studie hledá, je rozdíl ve skóre vizuální analogové bolesti 3. Společná standardní odchylka byla odhadnuta z podobné studie Caviggioli et al. v roce 2011 a nastavena na 2,96 na stupnici Visual Analog Pain. Předpokládáme, že naše standardní odchylka (SD) bude stejná. Pomocí následujícího vzorce: N = (Za + Zb)2 x SD2 / dif2 kde Za a Zb jsou standardizované normální odchylky odpovídající vybraným hladinám významnosti, SD je standardní odchylka a dif je minimální klinicky relevantní rozdíl, který studie sleduje pro. Výsledkem je 16 pacientů v každém rameni, celkem 32 pacientů, když hladina významnosti je nastavena na 5 % a síla studie je nastavena na 80 %. Statistické analýzy budou provedeny ve spolupráci s biostatistikem z Health Sciences Institution, Aarhus University, Dánsko.

Ekonomické podmínky

Projekt podporuje: Fakulta zdravotnických věd Univerzity v Aarhusu třemi ekvivalenty plného úvazku, který slouží k platbě akademických pracovníků na plný úvazek. Ostatní výdaje projektu hradí nezávislé nadace a nadace, které nemají vliv na studium. Žádný z pracovníků projektu nemá na projektu finanční zájem.

Odškodnění zúčastněným pacientům

Pacienti účastnící se studie nedostanou žádnou finanční náhradu. Doložené cestovní náklady však budou proplaceny.

Nábor účastníků

Pacientky se primárně rekrutují z předchozí studie, kde byl dotazník zaslán všem ženám, které v letech 2009 až 2013 podstoupily jednostrannou mastektomii ve fakultní nemocnici v Aarhusu. V dotazníku byli pacienti požádáni, aby zhodnotili svou bolest v různých oblastech týkajících se PBTPS a zda by umožnili našemu oddělení je kontaktovat v souvislosti s touto studií. Pokud pacienti splnili kritéria pro zařazení, kontaktuje je primární zkoušející telefonicky a domluví se schůzka, na které budou předloženy podrobnosti studie. Pacienti s PBTPS mohli být náborováni i při jejich rutinních návštěvách na onkologickém oddělení.

Pacientům bude vždy nabídnuto alespoň 24 hodin na zvážení, než se rozhodnou dát písemný souhlas s účastí ve studii. Podpisem formuláře souhlasu pacient přijímá podmínky studie. Pacientka může kdykoli a bezdůvodně odvolat svůj souhlas s účastí, aniž by její rozhodnutí ovlivnilo její současnou nebo budoucí léčbu nebo jakákoli jiná práva, která pacient může mít.

Publikování výsledků

Negativní, neprůkazné a pozitivní výsledky studie budou publikovány v mezinárodně uznávaných, recenzovaných, anglicky psaných časopisech se zájmem o tento obor.

Etické prohlášení, vedlejší účinky a rizika

V tomto projektu bude s údaji nakládáno důvěrně v souladu s dánským zákonem o zpracování osobních údajů. Účastníci musí být informováni písemně i ústně předtím, než se rozhodnou zúčastnit se studie. Účastníci jsou si tak plně vědomi účelu projektu, pozadí a metod a také toho, co se očekává od role pacienta jako účastníka.

Zúčastněným pacientům je ve skupině lipotransplantací nabídnuta aktivní léčba, která, pokud současný studijní program potvrdí zahraniční studii, snad sníží jejich každodenní bolest a nepohodlí a tím i spotřebu analgetik. Pokud projekt přinese pozitivní výsledky, bude kontrolní skupině po ukončení studie nabídnuta stejná aktivní léčba.

Pacienti, kteří jsou součástí projektu pouze po informovaném souhlasu, budou v souvislosti s:

1. Lipotransplantace v celkové anestezii; být vystaven pouze riziku spojenému s celkovou anestezií. Pacientky v této studii byly v souvislosti se svou předchozí operací rakoviny prsu vystaveny jedné nebo více intervencím v celkové anestezii.
2. Rizika související s vlastní lipotransplantací. V místě dárce existuje riziko krátkodobé citlivosti a dočasné změny barvy. Z dlouhodobého hlediska se může objevit mírně drsný povrch kůže. Výhodou odběru tukového štěpu je, že pacient dosáhne viditelného zlepšení kontury v místě dárce.
3. Riziko související s kožními biopsiemi: kromě malé jizvy 1-3 mm odpovídající místu odběru biopsie není hodnoceno žádné riziko trvalého poranění nebo poškození.

Veškeré zákroky provádějí zkušení specialisté v plastické chirurgii s několikaletými zkušenostmi s lipotransplantací. Celkovou anestezii provádějí specialisté v anesteziologii, kteří jsou všichni součástí stálého týmu na oddělení plastické chirurgie a jsou tedy obeznámeni s poskytováním anestezie při popsaných výkonech.