Enquête sur les propriétés de soulagement de la douleur de la lipotransplantation après le traitement du cancer du sein

Arrière-plan

Au Danemark, le cancer du sein est le cancer mortel le plus fréquent chez les femmes avec plus de 4700 nouveaux cas par an. Toutes les patientes sont traitées conformément aux directives nationales élaborées par le Groupe coopératif danois du cancer du sein (DBCG). Le traitement consiste principalement en l'ablation chirurgicale de tout ou partie du sein et de l'ablation simultanée d'un ou de ganglions lymphatiques dans l'aisselle homolatérale. Par la suite, un traitement supplémentaire par chimiothérapie, radiothérapie et/ou thérapie anti-hormonale peut être nécessaire, afin de réduire le risque de récidive.

Jusqu'à 60 % des femmes traitées chirurgicalement pour un cancer du sein ressentiront des douleurs chroniques à la suite du traitement. Cette affection était auparavant appelée « syndrome de la douleur post-mastectomie », mais parce que la condition est également observée après des formes moins étendues de chirurgie du cancer du sein, la condition est maintenant appelée « syndrome de la douleur post-thérapeutique du sein » (PBTPS). Le PBTPS est défini comme une douleur neuropathique avec une douleur localisée à l'aisselle, à la partie médiale du haut du bras, à la poitrine et/ou à la paroi thoracique du côté de la chirurgie, durant plus de trois mois après la chirurgie et/ou la fin du traitement.

En 2011 Caviggioli et al. ont publié une étude dans laquelle la lipotransplantation dans la zone de mastectomie s'est avérée avoir un effet analgésique significatif. L'étude susmentionnée est à ce jour la seule étude publiée dans le domaine. Cependant, il ne s'agit pas d'une étude randomisée. Afin d'obtenir des preuves supplémentaires de l'effet bénéfique apparent de la lipotransplantation sur la douleur, la présente étude a été lancée.

La lipotransplantation est une technique rapide et relativement non invasive qui est décrite en détail par Coleman et al. De plus, dans une étude de 2008, Klinger et al. ont constaté que la lipotransplantation pour brûler les cicatrices au visage entraînait une amélioration significative de la qualité de la peau et des cicatrices du patient et réduisait également la douleur dans les zones traitées. La base théorique des effets cicatriciels et cutanés de la lipotransplantation n'a pas encore été définitivement comprise. A notre connaissance, aucune étude n'a systématiquement investigué et analysé les effets de la lipotransplantation sur la zone de mastectomie irradiée sur le plan histologique.

Le but de l'étude

Le but de cette étude est de déterminer si la lipotransplantation dans la zone de mastectomie affectée par la douleur pourrait avoir un effet analgésique chez les femmes atteintes du syndrome de douleur post-mammaire. Deuxièmement, nous souhaitons étudier les effets modulateurs cicatriciels et cutanés de la lipotransplantation sur la même zone.

En effectuant une coloration immunohistochimique et une microscopie stéréoscopique ultérieure des terminaisons nerveuses libres dans les biopsies cutanées prises avant et après la lipotransplantation, nous souhaitons déterminer si les modifications du nombre et du type de terminaisons nerveuses libres font partie du mécanisme de réduction de la douleur.

Hypothèses

• La lipotransplantation dans la zone sous le tissu cicatriciel et la zone sous la zone douloureuse réduit la douleur chez les femmes atteintes de PBTPS.
• La douleur neuropathique dans le PBTPS est corrélée au nombre de terminaisons nerveuses libres traversant la frontière entre le derme et l'épiderme
• La lipotransplantation a un effet bénéfique sur la structure du tissu cicatriciel et améliore la qualité de la peau.

Les patients

Femmes qui ont subi une mastectomie unilatérale pour un cancer du sein à l'hôpital universitaire d'Aarhus, Aarhus, Danemark et, le cas échéant, qui ont terminé leur radiothérapie postopératoire adjuvante il y a au moins 6 mois. Les patientes doivent avoir ressenti une douleur localisée dans la région du sein manquant pendant au moins trois mois après la fin de la radiothérapie adjuvante. Un total de 32 patients atteints de PBTPS seront inclus.

Méthodes

Les patients atteints de PBTPS sont répartis au hasard pour recevoir soit une lipotransplantation, soit aucun traitement actif.

Quelle que soit la randomisation, le patient sera invité à trois visites de suivi, respectivement 3 et 6 mois après l'inclusion/l'intervention. Lors de chacune des visites ambulatoires, le participant sera invité à remplir le DoloTest ® , le score de douleur VAS et l'échelle d'évaluation des cicatrices du patient. Le clinicien remplira l'échelle d'évaluation des cicatrices par l'observateur et enregistrera la consommation d'analgésiques. DoloTest ® est un questionnaire visuel analogique validé conçu pour évaluer la douleur ressentie par les patients et son impact sur la vie quotidienne des patients. Trois biopsies à l'emporte-pièce de 3 mm seront réalisées à l'inclusion, une de la cicatrice de mastectomie, une de la peau à 2 cm au-dessus de la cicatrice de mastectomie dans la ligne médio-claviculaire et une de la peau saine sur le sein sain dans une zone correspondant à l'autre biopsie cutanée.

Les biopsies cutanées de la zone affectée par la douleur seront fixées dans du paraformaldéhyde tamponné au phosphate à 4 %. Après congélation, les échantillons de tissus sont découpés en sections de 50 microns d'épaisseur. Sections systématiquement échantillonnées immunocolorées avec le lapin anti-humain Protein Gene Product 9.5 (une protéine spécifique aux neurones) et anti-lapin de chèvre marqué DAB comme anticorps secondaire. Les coupes sont ensuite microscopiques dans un microscope optique Olympus BX51 avec un appareil photo numérique Olympus DP71 et une carte motorisée Prior connectée à un ordinateur avec le logiciel de stéréologie Newcast. Deux objectifs peuvent alors être calculés : 1) le nombre de terminaisons nerveuses libres, qui franchissent la frontière entre le derme et l'épiderme par mm 2) la densité de longueur moyenne des fibres nerveuses dans l'épiderme et/ou le derme.

Les biopsies cutanées à l'emporte-pièce de la cicatrice de mastectomie sont fixées dans du formaldéhyde pour inclusion dans de la paraffine. Les échantillons de tissus sont coupés en sections de 1 à 2 microns d'épaisseur et colorés avec la couleur rouge Picrosirius (PR). En utilisant la microscopie à lumière polarisée, les différents sous-types de fibres de collagène peuvent être visualisés et différenciés. Les fibres de collagène plus épaisses (type I) sont rouge-orange-jaune et les fibres de collagène plus fines (type III) sont vertes. De plus, les sections seront colorées pour l'élastine. Quantitativement, au moyen de la méthode mentionnée ci-dessus, des changements dans la fraction volumique de collagène de type I et III, et d'élastine peuvent être mesurés.

Analyses statistiques

La différence minimale cliniquement pertinente recherchée par l'étude est une différence de score de douleur visuelle analogique de 3. L'écart type commun a été estimé à partir d'une étude similaire par Caviggioli et al. en 2011, et fixé à 2,96 sur l'échelle visuelle analogique de la douleur. Nous supposons que notre écart type (SD) sera le même. En utilisant la formule suivante : N = (Za + Zb)2 x SD2 / dif2 où Za et Zb sont les écarts normaux standardisés correspondant aux niveaux de signification sélectionnés, SD est l'écart type et dif est la différence cliniquement pertinente minimale recherchée par l'étude pour. Le résultat est de 16 patients dans chaque bras, totalisant 32 patients, lorsque le niveau de signification est fixé à 5 % et la puissance de l'étude est fixée à 80 %. Les analyses statistiques seront effectuées en collaboration avec un biostatisticien de l'Institution des sciences de la santé, Université d'Aarhus, Danemark.

Conditions économiques

Le projet est soutenu par: Faculté des sciences de la santé, Université d'Aarhus avec trois équivalents temps plein, qui est utilisé pour payer le personnel académique à temps plein. Les autres dépenses du projet doivent être couvertes par des fondations et des dotations indépendantes qui n'ont pas d'influence sur l'étude. Aucun membre du personnel du projet n'a d'intérêt financier dans le projet.

Indemnisation des patients participants

Les patients participant à l'étude ne recevront aucune compensation financière. Cependant, les frais de déplacement justifiés seront remboursés.

Recrutement des participants

Les patientes sont principalement recrutées à partir d'une étude précédente, où un questionnaire a été envoyé à toutes les femmes ayant subi une mastectomie unilatérale à l'hôpital universitaire d'Aarhus, dans la période de 2009 à 2013. Dans le questionnaire, les patients devaient évaluer leur douleur dans les différents domaines liés au PBTPS et s'ils autoriseraient notre service à les contacter au sujet de la présente étude. Si les patients remplissaient les critères d'inclusion, ils sont contactés par téléphone par l'investigateur principal et une réunion où les détails de l'étude sont présentés est organisée. Les patients atteints de PBTPS pourraient également être recrutés lors de leurs visites de routine au service d'oncologie.

Les patients se verront toujours offrir au moins 24 heures de réflexion avant de décider de donner leur consentement écrit pour participer à l'étude. Avec la signature du formulaire de consentement, le patient accepte les termes et conditions de l'étude. La patiente peut à tout moment et sans justification retirer son consentement à participer, sans que sa décision n'affecte son traitement actuel ou futur ou tout autre droit dont la patiente pourrait disposer.

Publication des résultats

Les résultats négatifs, non concluants et positifs de l'étude seront publiés dans des revues de langue anglaise internationalement reconnues et évaluées par des pairs qui s'intéressent au domaine.

Déclaration éthique, effets secondaires et risques

Dans le cadre du présent projet, les données seront traitées de manière confidentielle conformément à la loi danoise sur le traitement des données personnelles. Les participants doivent être informés à la fois par écrit et oralement avant de décider de participer à l'étude. Les participants sont ainsi pleinement conscients de l'objectif, du contexte et des méthodes du projet, ainsi que de ce qui est attendu du rôle du patient en tant que participant.

Les patients participants font partie du groupe de lipotransplantation, auxquels on propose un traitement actif qui, si le programme d'étude actuel peut confirmer l'étude étrangère, réduit, espérons-le, leur douleur et leur inconfort quotidiens et ainsi leur consommation d'analgésie. Si le projet donne des résultats positifs, le groupe témoin se verra proposer, après la fin de l'étude, le même traitement actif.

Les patients, qui seulement après avoir donné leur consentement éclairé, font partie du projet pourront, en lien avec :

1. Lipotransplantation en anesthésie générale ; être exposé uniquement au risque associé à l'anesthésie générale. Les patientes de la présente étude ont, dans le cadre de leur précédente chirurgie pour cancer du sein, été exposées à une ou plusieurs interventions en anesthésie générale.
2. Risques liés à la lipotransplantation proprement dite. Au site donneur, il existe un risque de sensibilité à court terme et de décoloration temporaire. À long terme, une surface légèrement rugueuse de la peau peut apparaître. L'avantage de la récolte de la greffe de graisse est que le patient obtient une amélioration visible du contour au niveau du site donneur.
3. Le risque lié aux biopsies cutanées à l'emporte-pièce : en dehors d'une petite cicatrice de 1 à 3 mm correspondant à l'endroit où la biopsie est prélevée, il n'est évalué aucun risque de blessure ou de lésion permanente.

Toutes les interventions sont réalisées par des spécialistes expérimentés en chirurgie plastique avec plusieurs années d'expérience en lipotransplantation. L'anesthésie générale est réalisée par des spécialistes en anesthésiologie, qui font tous partie de l'équipe permanente du service de chirurgie plastique et donc familiarisés avec l'anesthésie au cours des procédures décrites.