Amniotický štěp v Syntomatické bulózní keratopatii (AMBUK)

ÚVOD Manipulace s pacienty s těžkým poraněním povrchu oka byla v oboru oftalmologie vždy náročná. Jednou z nejvýznamnějších patologií způsobujících těžká poranění je bulózní keratopatie (BK). Tato porucha je způsobena poruchou korneální endoteliální pumpy (Na+/K+/ATPáza) charakterizovanou chronickým stromálním edémem a má tendenci se vyvinout k produkci rohovkových váčků a bul v důsledku odtoku tekutiny do předních vrstev rohovky jako následek nitroočního tlaku(1). Nejčastějšími příčinami BK jsou nitrooční chirurgické výkony včetně těch souvisejících s operací katarakty(2). Tato entita odpovídá první příčině transplantace rohovky v USA (od 26 do 50 %) a druhé v Evropě (3,4,5).

Klinicky je BK charakterizována chronickou bolestí oka, která je sekundární k recidivujícím defektům epitelu, zánětu očního povrchu a snížení zrakové ostrosti(1). Definitivní léčbou pacientů s BK se zbývajícím zrakovým potenciálem je transplantace rohovky. Dárcovské štěpy však nejsou vždy dostupné a často vyžadují dlouhé čekací doby. Z těchto důvodů by k úlevě od bolesti oka měla být dočasně použita lékařská a chirurgická paliativní opatření. Mimo jiné použití terapeutických kontaktních čoček vyniká jako jedna z nejlepších alternativ díky svému příspěvku k prevenci vypadávání epitelu a ulceraci, působí jako mechanický obvaz(6,7,8). Tyto kontaktní čočky nezlepšují zrakovou ostrost ani nepřispívají k vyřešení problému, který edém rohovky vyvolal. Kromě toho může být dlouhodobé používání kontaktních čoček spojeno s potenciálními komplikacemi, jako jsou oční poruchy, povrchová neovaskularizace, záněty a infekce rohovky, spolu s ekonomickými náklady, s nimiž se pacienti musí vypořádat (6).

V roce 1940 De Roth poprvé popsal použití lidské amniotické membrány (AM) v oftalmologii a od té doby četné studie zaručily její použití jako účinnou léčbu onemocnění očního povrchu(9,10,11), včetně BK (12,13,14,15,16,17,18). AM je tenká membrána pokrývající fetální stranu placenty a skládá se z vnějšího chorionu (mateřského původu) a vnitřního amnia (fetálního původu). Histologicky je složen ze tří vrstev: epitel, bazální membrána a stroma(19).

Terapeutický účinek AM zahrnuje tři základní synergické akce na povrchu oka: 1) indukce růstu a proliferace nových epitelů na tkáních (rohovka a/nebo spojivka), 2) kontrola zánětu tkání pod implantátem a 3) inhibice fibrózy a neovaskularizace stromatu rohovky(19). Ze všech těchto důvodů může být AM účinnou léčbou ke zmírnění poruch způsobených BK. Navíc lidské amniotické epiteliální buňky neexprimují povrchové antigeny HLA, což ospravedlňuje absenci rejekce štěpu u tohoto typu transplantací(20,21) a činí z něj vysoce bezpečný postup.

V této práci popisujeme výsledky randomizované klinické studie, ve které byla srovnávána technika AM štěpování s použitím terapeutických kontaktních čoček k léčbě symptomatické bulózní keratopatie u pacientů čekajících na transplantaci rohovky v nemocnici Carlos Van Buren z Valparaiso , Chile.

PACIENTI A METODY Uspořádání studie Randomizovaná klinická studie. Pacienti Vesmírem této klinické studie jsou všichni pacienti s klinickou diagnózou symptomatické bulózní keratopatie (buly rohovky, opakující se bolesti oka, pocit cizího tělesa a fotofobie), diagnostikovanou na klinice oftalmologické nemocnice Carlos Van Buren, Valparaiso, Chile, kteří byli na čekací listina na transplantaci rohovky od ledna 2008 do října 2011. Vyloučeni byli pacienti se zdravotní kontraindikací k operaci s lokální anestezií, pacienti se závažnými systémovými onemocněními a pacienti s rohovkovými infekcemi.

Dvacet pacientů, odpovídající celkovému počtu pacientů během tohoto období, přijalo účast v této studii a bylo zařazeno do této klinické studie. Všichni pacienti poskytli písemný souhlas s účastí v této studii a studie byla schválena etickou komisí Lékařské fakulty, Universidad de Valparaiso (č. 10/2011). Pacienti byli randomizováni na jednoduchém náhodném základě z předem připraveného seznamu a rozděleni do dvou skupin: studijní skupina (N=10) s implantátem AM a kontrolní skupina (N=10), ve které byly použity kontaktní čočky.

Klinická data a proměnné uvažované pro studii byly: demografie, etiologie BK, bolest oka (vyhodnocená pomocí vizuální analogové stupnice v rozsahu od 0 do 10) a zraková ostrost (Snellenova stupnice). Pomocí biomikroskopu jsme hodnotili přítomnost bul a epiteliálních defektů na kvadrant (s fluoresceinovým testem) a neovaskularizaci. Po léčbě bylo stejné zařízení použito ke kontrole přítomnosti stop AM a komplikací (infekce, dehiscence rány atd.) prostřednictvím sériových kontrol prováděných po dobu 6 měsíců.

Intervence Lidská AM byla připravena a konzervována v Biomedical Research Center za použití metody dříve popsané Lee a Tseng (1995). Ve studijní skupině byly do postižených očí implantovány štěpy amniové membrány (AM) pomocí topické anestezie. Každý štěp byl přišit k bulbární spojivkové tkáni pomocí 10-0 nylonových stehů a na rohovku byl aplikován výztužný steh (obrázek 1).

Terapeutické kontaktní čočky byly aplikovány u všech pacientů zařazených do kontrolní skupiny a čočky byly vyměňovány každé dva měsíce podle předem stanoveného zlatého standardu pro tento postup.

Klinické kontrolní vyšetření bylo provedeno 1., 7., 30. den a poté měsíčně až do 6. měsíce u obou skupin. Obě skupiny byly léčeny lokálním gentamicinem každé 4 hodiny během prvního týdne po operaci.

Statistická analýza. Data byla analyzována softwarem Stata SE 12.0. Výsledky odpovídající spojitým proměnným byly popsány mediány a interkvartilním rozmezím (IQR) a kategorické mediány byly popsány procenty a četnostmi. Pro zjištění statistických rozdílů mezi dvěma spojitými proměnnými byl použit Mann-Whitney statistický test a pro kategorické proměnné Fisherův exaktní test. Asociace mezi kvantitativními proměnnými byla stanovena Kendalovým testem korelace tau. Pro všechny analýzy je hodnota p