Vruchtmembraantransplantaat bij syntomatische bulleuze keratopathie (AMBUK)

INLEIDING Het behandelen van patiënten met ernstige verwondingen aan het oogoppervlak is altijd een uitdaging geweest in de oogheelkunde. Een van de belangrijkste pathologieën die ernstige verwondingen veroorzaken, is bulleuze keratopathie (BK). Deze aandoening wordt veroorzaakt door een storing in de endotheliale pomp van het hoornvlies (Na+/K+/ATPase), gekenmerkt door chronisch stromaal oedeem, en neigt te evolueren naar de productie van hoornvliesblaasjes en bullae als gevolg van de afvoer van vloeistof naar de voorste hoornvlieslagen als een gevolg van intraoculaire druk(1). De meest voorkomende oorzaken van BK zijn intraoculaire chirurgische ingrepen, inclusief die gerelateerd aan cataractchirurgie(2). Deze entiteit is de eerste oorzaak voor hoornvliestransplantatie in de VS (van 26 tot 50%) en de tweede in Europa(3,4,5).

Klinisch wordt BK gekenmerkt door chronische oogpijn, die secundair is aan terugkerende epitheeldefecten, ontsteking van het oogoppervlak en afname van de gezichtsscherpte(1). De definitieve behandeling voor patiënten met BK met resterend visueel potentieel is hoornvliestransplantatie. Donortransplantaten zijn echter niet altijd beschikbaar en vereisen vaak lange wachttijden. Om die redenen moeten medische en chirurgische palliatieve maatregelen tijdelijk worden gebruikt om oogpijn te verlichten. Onder andere valt het gebruik van therapeutische contactlenzen op als een van de beste alternatieven vanwege de bijdrage aan de preventie van epitheliaal vallen en ulceratie, omdat het werkt als een mechanisch verband(6,7,8). Deze contactlenzen verbeteren de visuele scherpte niet en dragen ook niet bij aan de oplossing van het probleem dat het hoornvliesoedeem veroorzaakte. Bovendien kan langdurig gebruik van contactlenzen gepaard gaan met mogelijke complicaties zoals oculaire stoornissen, oppervlakkige neovascularisatie, ontstekingen en hoornvliesinfecties, samen met de economische kosten waarmee patiënten te maken hebben(6).

In 1940 beschreef De Roth voor het eerst het gebruik van het menselijk amnionmembraan (AM) in de oogheelkunde, en sinds die datum garandeerden meerdere studies de toepassing ervan als een efficiënte behandeling van ziekten van het oogoppervlak (9,10, 11), waaronder BK (12,13,14,15,16,17,18). AM is een dun membraan dat de foetale zijde van de placenta bedekt en bestaat uit het uitwendige chorion (oorsprong van de moeder) en het inwendige amnion (oorsprong van de foetus). Histologisch bestaat het uit drie lagen: epitheel, basaalmembraan en stroma(19).

Het therapeutisch effect van AM omvat drie basale synergetische acties op het oogoppervlak: 1) inductie van groei en proliferatie van nieuw epitheel op de weefsels (hoornvlies en/of bindvlies), 2) controle van de ontsteking van de weefsels onder het implantaat en 3) remming van fibrose en neovascularisatie van het hoornvliesstroma(19). Om al deze redenen kan AM een effectieve behandeling zijn om de door BK veroorzaakte stoornissen te verbeteren. Bovendien brengen menselijke vruchtwaterepitheelcellen geen HLA-oppervlakte-antigenen tot expressie, wat de afwezigheid van transplantaatafstoting bij dit type transplantaties rechtvaardigt(20,21) en het een zeer veilige procedure maakt.

In dit werk beschrijven we de resultaten van een gerandomiseerde klinische studie waarin de AM-transplantatietechniek werd vergeleken met het gebruik van therapeutische contactlenzen voor de behandeling van symptomatische bulleuze keratopathie bij patiënten die wachten op een hoornvliestransplantatie in het Carlos Van Buren-ziekenhuis in Valparaiso. , Chili.

PATIËNTEN EN METHODEN Onderzoeksopzet Gerandomiseerde klinische studie. Patiënten Het universum van deze klinische studie bestaat uit alle patiënten met klinische diagnose van symptomatische bulleuze keratopathie (hoornvliesbullae, terugkerende oogpijn, gevoel van vreemd lichaam en fotofobie), gediagnosticeerd bij de Afdeling Oogheelkunde Ziekenhuis Carlos Van Buren, Valparaiso, Chili, die op de wachtlijst voor hoornvliestransplantatie van januari 2008 tot oktober 2011. Uitgesloten patiënten waren patiënten met een medische contra-indicatie voor een operatie onder plaatselijke verdoving, patiënten met ernstige systemische aandoeningen en patiënten met hoornvliesinfecties.

Twintig patiënten, overeenkomend met het aantal patiënten gedurende deze periode, accepteerden deelname aan deze studie en werden opgenomen in deze klinische studie. Alle patiënten gaven schriftelijke toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek en het onderzoek werd goedgekeurd door de ethische commissie van de medische faculteit, Universidad de Valparaiso (nr. 10/2011). Patiënten werden gerandomiseerd op een eenvoudige willekeurige basis uit een geprefabriceerde lijst en verdeeld in twee groepen: studiegroep (N=10), met het implantaat van de AM, en controlegroep (N=10), waarin contactlenzen werden gebruikt.

Klinische gegevens en variabelen die voor het onderzoek in aanmerking kwamen, waren: demografie, etiologie van BK, oogpijn (geëvalueerd met behulp van een visuele analoge schaal van 0 tot 10) en gezichtsscherpte (Snellen-schaal). Met behulp van een biomicroscoop evalueerden we de aanwezigheid van bullae en epitheeldefecten per kwadrant (met fluoresceïnetest) en neovascularisatie. Na de behandeling werd dezelfde apparatuur gebruikt om te controleren op de aanwezigheid van sporen van AM en complicaties (infectie, wonddehiscentie, enz.) door middel van seriële controles die gedurende een periode van 6 maanden werden uitgevoerd.

Interventies Human AM werd bereid en bewaard in het Biomedical Research Center met behulp van een methode die eerder is beschreven door Lee en Tseng (1995). In de onderzoeksgroep werden onder plaatselijke verdoving amnionmembraantransplantaten (AM) in de aangedane ogen geïmplanteerd. Elk transplantaat werd aan het bulbaire bindweefsel gehecht met behulp van 10-0 nylon hechtingen en er werd een verstevigingssteek aangebracht op het hoornvlies (figuur 1).

Bij alle patiënten in de controlegroep werden therapeutische contactlenzen aangebracht en de lenzen werden om de twee maanden vervangen volgens de vooraf vastgestelde gouden standaard voor deze procedure.

Klinisch vervolgonderzoek werd uitgevoerd op dag 1, 7, 30 en vervolgens maandelijks tot 6 maanden voor beide groepen. Beide groepen werden gedurende de eerste week na de operatie om de 4 uur behandeld met lokale gentamicine.

Statistische analyse. Gegevens werden geanalyseerd met Stata SE 12.0-software. Resultaten die overeenkomen met continue variabelen werden beschreven door medianen en interkwartielbereik (IQR) en categorische medianen werden beschreven door percentages en frequenties. De statistische Mann-Whitney-test werd gebruikt om statistische verschillen tussen twee continue variabelen te detecteren, en de Fisher exact-test werd gebruikt voor categorische variabelen. Associatie tussen kwantitatieve variabelen werd vastgesteld door de tau-correlatietest van Kendal. Voor alle analyses geldt een waarde van p