Greffe de membrane amniotique dans la kératopathie bulleuse syntomatique (AMBUK)

INTRODUCTION La prise en charge de patients présentant des lésions graves de la surface oculaire a toujours été un défi dans le domaine de l'ophtalmologie. L'une des pathologies les plus importantes causant des blessures graves est la kératopathie bulleuse (BK). Ce trouble est causé par une défaillance de la pompe endothéliale cornéenne (Na+/K+/ATPase) caractérisée par un œdème stromal chronique, et il a tendance à évoluer vers la production de vésicules cornéennes et de bulles dues au drainage du liquide vers les couches cornéennes antérieures en tant que conséquence de la pression intraoculaire(1). Les causes les plus courantes de BK sont les interventions chirurgicales intraoculaires, y compris celles liées à la chirurgie de la cataracte (2). Cette entité constitue la première cause de greffe de cornée aux USA (de 26 à 50%) et la seconde en Europe(3,4,5).

Cliniquement, la BK se caractérise par une douleur oculaire chronique, secondaire à des défauts épithéliaux récurrents, une inflammation de la surface oculaire et une diminution de l'acuité visuelle(1). Le traitement définitif pour les patients atteints de BK avec un potentiel visuel restant est la greffe de cornée. Cependant, les greffons de donneurs ne sont pas toujours disponibles et nécessitent souvent de longs délais d'attente. Pour ces raisons, des mesures palliatives médicales et chirurgicales doivent être temporairement utilisées pour soulager la douleur oculaire. Entre autres, l'utilisation de lentilles de contact thérapeutiques s'impose comme l'une des meilleures alternatives en raison de sa contribution à la prévention de la chute épithéliale et de l'ulcération, agissant comme un pansement mécanique(6,7,8). Ces lentilles de contact n'améliorent pas la netteté visuelle ni ne contribuent à la résolution du problème à l'origine de l'œdème cornéen. En outre, l'utilisation prolongée de lentilles de contact peut être associée à des complications potentielles telles que troubles oculaires, néovascularisation superficielle, inflammation et infections cornéennes, ainsi qu'aux dépenses économiques que les patients doivent assumer(6).

En 1940, De Roth décrit pour la première fois l'utilisation de la membrane amniotique humaine (MA) en ophtalmologie, et depuis cette date, de multiples études ont garanti son application comme traitement efficace des maladies de la surface oculaire(9,10, 11), y compris la BK (12,13,14,15,16,17,18). AM est une fine membrane recouvrant la face fœtale du placenta et se compose du chorion externe (origine maternelle) et de l'amnios interne (origine fœtale). Histologiquement, il est composé de trois couches : l'épithélium, la membrane basale et le stroma(19).

L'effet thérapeutique de l'AM implique trois actions synergiques fondamentales sur la surface oculaire : 1) induction de la croissance et de la prolifération de nouveaux épithéliums sur les tissus (cornée et/ou conjonctive), 2) contrôle de l'inflammation des tissus sous l'implant et 3) inhibition de la fibrose et de la néovascularisation du stroma cornéen(19). Pour toutes ces raisons, AM pourrait être un traitement efficace pour améliorer les perturbations générées par BK. De plus, les cellules épithéliales amniotiques humaines n'expriment pas d'antigènes de surface HLA, ce qui justifie l'absence de rejet de greffe dans ce type de greffe(20,21) et en fait une procédure hautement sûre.

Dans le présent travail, nous décrivons les résultats d'un essai clinique randomisé dans lequel la technique de greffe AM a été comparée à l'utilisation de lentilles de contact thérapeutiques pour la prise en charge de la kératopathie bulleuse symptomatique chez les patients en attente d'une greffe de cornée à l'hôpital Carlos Van Buren de Valparaiso , Chili.

PATIENTS ET MÉTHODES Conception de l'étude Essai clinique randomisé. Patients L'univers de cet essai clinique est constitué de tous les patients présentant un diagnostic clinique de kératopathie bulleuse symptomatique (bulles cornéennes, douleurs oculaires récurrentes, sensation de corps étranger et photophobie), diagnostiqués au département d'ophtalmologie de l'hôpital Carlos Van Buren, Valparaiso, Chili, qui étaient sous la liste d'attente pour une greffe de cornée de janvier 2008 à octobre 2011. Les patients exclus étaient ceux qui avaient une contre-indication médicale à subir une intervention chirurgicale sous anesthésie topique, les patients souffrant d'affections systémiques graves et les patients souffrant d'infections cornéennes.

Vingt patients, correspondant à l'univers des patients durant cette période, ont accepté de participer à cette étude et ont été inclus dans cet essai clinique. Tous les patients ont donné leur consentement écrit pour participer à cette étude, et l'essai a été approuvé par le comité d'éthique de la faculté de médecine de l'Université de Valparaiso (Nº 10/2011). Les patients ont été randomisés sur une base aléatoire simple à partir d'une liste préfabriquée et divisés en deux groupes : groupe d'étude (N = 10), avec l'implant de l'AM, et groupe témoin (N = 10), dans lequel des lentilles de contact ont été utilisées.

Les données cliniques et les variables considérées pour l'étude étaient : la démographie, l'étiologie du BK, la douleur oculaire (évaluée à l'aide d'une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10) et l'acuité visuelle (échelle de Snellen). En utilisant un bio-microscope, nous avons évalué la présence de bulles et de défauts épithéliaux par quadrant (avec test à la fluorescéine) et la néovascularisation. Après le traitement, le même équipement a été utilisé pour vérifier la présence de traces de MA et de complications (infection, déhiscence de la plaie, etc.) grâce à des contrôles en série effectués sur une période de 6 mois.

Interventions L'AM humain a été préparé et conservé au Centre de recherche biomédicale en utilisant une méthode précédemment décrite par Lee et Tseng (1995). Dans le groupe d'étude, des greffes de membrane amniotique (AM) ont été implantées dans les yeux affectés sous anesthésie topique. Chaque greffe a été suturée au tissu conjonctif bulbaire à l'aide de sutures en nylon 10-0 et un point de renfort a été appliqué au niveau de la cornée (Figure 1).

Des lentilles de contact thérapeutiques ont été appliquées chez tous les patients inclus dans le groupe témoin et les lentilles ont été remplacées tous les deux mois selon l'étalon-or préétabli pour cette procédure.

L'examen clinique de suivi a été effectué les jours 1, 7, 30, puis mensuellement jusqu'à 6 mois pour les deux groupes. Les deux groupes ont été traités avec de la gentamicine topique toutes les 4 heures pendant la première semaine après la chirurgie.

Analyses statistiques. Les données ont été analysées avec le logiciel Stata SE 12.0. Les résultats correspondant aux variables continues ont été décrits par les médianes et l'intervalle interquartile (IQR) et les médianes catégorielles ont été décrites par les pourcentages et les fréquences. Le test statistique de Mann-Whitney a été utilisé pour détecter les différences statistiques entre deux variables continues, et le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables catégorielles. L'association entre les variables quantitatives a été établie par le test de corrélation tau de Kendal. Pour toute analyse, une valeur de p