Amniotisk membrantransplantat ved syntomatisk bulløs keratopati (AMBUK)

INTRODUKTION Håndtering af patienter med alvorlige øjenoverfladeskader har altid været udfordrende inden for oftalmologi. En af de mest betydningsfulde patologier, der forårsager alvorlige skader, er bulløs keratopati (BK). Denne lidelse er forårsaget af svigt i hornhindens endotelpumpe (Na+/K+/ATPase) karakteriseret ved kronisk stromalt ødem, og den har tendens til at udvikle sig til produktion af hornhindevesikler og bullae på grund af dræning af væske til de forreste hornhindelag som en konsekvens af intraokulært tryk(1). De mest almindelige årsager til BK er intraokulære kirurgiske indgreb, herunder dem, der er relateret til kataraktkirurgi(2). Denne enhed svarer til den første årsag til hornhindetransplantation i USA (fra 26 til 50%) og den anden i Europa(3,4,5).

Klinisk er BK karakteriseret ved kroniske øjensmerter, som er sekundære til tilbagevendende epiteldefekter, øjenoverfladebetændelse og fald i visuel skarphed(1). Den endelige behandling for patienter med BK med resterende visuelt potentiale er hornhindetransplantation. Donortransplantater er dog ikke altid tilgængelige, og de kræver ofte lange ventetider. Af disse grunde bør medicinske og kirurgiske palliative foranstaltninger midlertidigt anvendes til at lindre øjensmerter. Brugen af ​​terapeutiske kontaktlinser skiller sig blandt andet ud som et af de bedste alternativer på grund af dets bidrag til forebyggelse af epitelfald og ulceration, der fungerer som en mekanisk bandage(6,7,8). Disse kontaktlinser forbedrer ikke den visuelle skarphed og bidrager heller ikke til løsningen af ​​det problem, der forårsagede hornhindeødem. Desuden kan langvarig brug af kontaktlinser være forbundet med potentielle komplikationer såsom øjenforstyrrelser, overfladisk neovaskularisering, inflammation og hornhindeinfektioner, sammen med de økonomiske udgifter, som patienterne skal håndtere(6).

I 1940 beskrev De Roth for første gang brugen af ​​human fosterhinde (AM) i oftalmologi, og siden den dato garanterede adskillige undersøgelser dets anvendelse som en effektiv behandling af øjenoverfladesygdomme (9,10, 11), inklusive BK (12,13,14,15,16,17,18). AM er en tynd hinde, der dækker fostersiden af ​​moderkagen, og den består af den ydre chorion (moderlig oprindelse) og den indre amnion (føtal oprindelse). Histologisk er den sammensat af tre lag: epitel, basal membran og stroma(19).

Den terapeutiske effekt af AM involverer tre grundlæggende synergistiske handlinger på den okulære overflade: 1) induktion af vækst og proliferation af nye epitel på vævene (hornhinde og/eller bindehinde), 2) kontrol af inflammation af vævene under implantatet og 3) inhibering af fibrose og neovaskularisering af hornhindens stroma(19). Af alle disse grunde kan AM være en effektiv behandling til at lindre forstyrrelser genereret af BK. Derudover udtrykker humane amniotiske epitelceller ikke HLA overfladeantigener, hvilket retfærdiggør fraværet af transplantatafstødning i denne type transplantater(20,21) og gør det til en yderst sikker procedure.

I nærværende arbejde beskriver vi resultaterne af et randomiseret klinisk forsøg, hvor AM-transplantationsteknikken blev sammenlignet med brugen af ​​terapeutiske kontaktlinser til behandling af symptomatisk bulløs keratopati hos patienter, der venter på en hornhindetransplantation på Carlos Van Buren Hospital fra Valparaiso , Chile.

PATIENTER OG METODER Studiedesign Randomiseret klinisk forsøg. Patienter Universet i dette kliniske forsøg er alle patienter med klinisk diagnose af symptomatisk bulløs keratopati (hornhindebulae, tilbagevendende øjensmerter, fremmedlegemefornemmelse og fotofobi), diagnosticeret på Oftalmologisk Hospital Carlos Van Buren, Valparaiso, Chile, som var på ventelisten til hornhindetransplantation fra januar 2008 til oktober 2011. Udelukkede patienter var patienter med medicinsk kontraindikation til at gennemgå kirurgi med topisk anæstesi, patienter med alvorlige systemiske tilstande og patienter med hornhindeinfektioner.

Tyve patienter, svarende til univers af patienter i denne periode, accepterede at deltage i denne undersøgelse og blev inkluderet i dette kliniske forsøg. Alle patienter gav skriftligt samtykke til at deltage i denne undersøgelse, og forsøget blev godkendt af den etiske komité på Det Medicinske Fakultet, Universidad de Valparaiso (Nº 10/2011). Patienterne blev randomiseret på en simpel tilfældig basis fra en præfabrikeret liste og opdelt i to grupper: undersøgelsesgruppe (N=10), med implantatet af AM, og kontrolgruppen (N=10), hvor kontaktlinser blev brugt.

Kliniske data og variabler, der blev taget i betragtning for undersøgelsen, var: demografi, ætiologi af BK, okulær smerte (evalueret ved at bruge en visuel analog skala fra 0 til 10) og synsstyrke (Snellen-skalaen). Ved at bruge et biomikroskop evaluerede vi tilstedeværelsen af ​​bullae og epiteldefekter pr. kvadrant (med fluorescein-test) og neovaskularisering. Efter behandling blev det samme udstyr brugt til at kontrollere for tilstedeværelsen af ​​spor af AM og komplikationer (infektion, sårbrud osv.) gennem serielle kontroller udført over en periode på 6 måneder.

Interventioner Human AM blev fremstillet og konserveret i Biomedical Research Center under anvendelse af en metode tidligere beskrevet af Lee og Tseng (1995). I undersøgelsesgruppen blev amniotiske membran (AM) implantater implanteret i de berørte øjne ved brug af topisk anæstesi. Hvert transplantat blev syet til det bulbare bindevæv under anvendelse af 10-0 nylonsuturer, og en forstærkningssøm blev påført på hornhinden (figur 1).

Terapeutiske kontaktlinser blev anvendt til alle patienter inkluderet i kontrolgruppen, og linserne blev udskiftet hver anden måned i henhold til den forudetablerede guldstandard for denne procedure.

Klinisk opfølgningsundersøgelse blev udført på dag 1, 7, 30 og derefter månedligt indtil 6 måneder for begge grupper. Begge grupper blev behandlet med topisk gentamicin hver 4. time i løbet af den første uge efter operationen.

Statistisk analyse. Data blev analyseret med Stata SE 12.0 software. Resultater svarende til kontinuerte variable blev beskrevet af medianer og interkvartilområde (IQR), og kategoriske medianer blev beskrevet ved procenter og frekvenser. Mann-Whitneys statistiske test blev brugt til at påvise statistiske forskelle mellem to kontinuerlige variable, og Fisher eksakte test blev brugt til kategoriske variable. Sammenhæng mellem kvantitative variable blev etableret ved Kendals tau-korrelationstest. For al analyse er en værdi på p