Amniotisk membrantransplantat ved syntomatisk bulløs keratopati (AMBUK)

INNLEDNING Håndtering av pasienter med alvorlige øyeoverflateskader har alltid vært utfordrende innen oftalmologi. En av de mest betydningsfulle patologiene som forårsaker alvorlige skader er bulløs keratopati (BK). Denne lidelsen er forårsaket av en svikt i hornhinneendotelpumpen (Na+/K+/ATPase) karakterisert ved kronisk stromalt ødem, og den har en tendens til å utvikle seg til produksjon av hornhinnevesikler og bullae på grunn av drenering av væske til de fremre hornhinnelagene som en konsekvens av intraokulært trykk(1). De vanligste årsakene til BK er intraokulære kirurgiske prosedyrer inkludert de som er relatert til kataraktkirurgi(2). Denne enheten samsvarer med den første årsaken til hornhinnetransplantasjon i USA (fra 26 til 50%) og den andre i Europa(3,4,5).

Klinisk kjennetegnes BK av kroniske øyesmerter, som er sekundære til tilbakevendende epiteldefekter, okulær overflatebetennelse og synshårdhet(1). Definitiv behandling for pasienter med BK med gjenværende visuelt potensial er hornhinnetransplantasjon. Donortransplantater er imidlertid ikke alltid tilgjengelige, og de krever ofte lange ventetider. Av disse grunner bør medisinske og kirurgiske palliative tiltak brukes midlertidig for å lindre øyesmerter. Blant annet skiller bruk av terapeutiske kontaktlinser seg ut som et av de beste alternativene på grunn av dets bidrag til forebygging av epitelfall og sårdannelse, og fungerer som en mekanisk bandasje(6,7,8). Disse kontaktlinsene forbedrer ikke den visuelle skarpheten, og bidrar heller ikke til løsningen av problemet som forårsaket hornhinneødem. Dessuten kan langvarig bruk av kontaktlinser være assosiert med potensielle komplikasjoner som øyeforstyrrelser, overfladisk neovaskularisering, betennelser og hornhinneinfeksjoner, sammen med de økonomiske utgiftene pasientene må forholde seg til(6).

I 1940 beskrev De Roth for første gang bruken av human amniotisk membran (AM) i oftalmologi, og siden den datoen har flere studier garantert bruken som en effektiv behandling for øyeoverflatesykdommer (9,10, 11), inkludert BK (12,13,14,15,16,17,18). AM er en tynn membran som dekker fostersiden av morkaken, og den består av det ytre chorion (mors opprinnelse) og det indre amnion (foster opphav). Histologisk er den sammensatt av tre lag: epitel, basalmembran og stroma(19).

Den terapeutiske effekten av AM involverer tre grunnleggende synergistiske handlinger på den okulære overflaten: 1) induksjon av vekst og spredning av nye epitel på vev (hornhinne og/eller konjunktiva), 2) kontroll av betennelse i vevet under implantatet og 3) hemming av fibrose og neovaskularisering av hornhinnens stroma (19). Av alle disse grunnene kan AM være en effektiv behandling for å lindre forstyrrelser generert av BK. I tillegg uttrykker ikke humane amniotiske epitelceller HLA-overflateantigener, noe som rettferdiggjør fraværet av graftavstøtning i denne typen transplantasjoner(20,21) og gjør det til en svært sikker prosedyre.

I dette arbeidet beskriver vi resultatene av en randomisert klinisk studie der AM-transplantasjonsteknikken ble sammenlignet med bruk av terapeutiske kontaktlinser for behandling av symptomatisk bulløs keratopati hos pasienter som venter på en hornhinnetransplantasjon ved Carlos Van Buren Hospital fra Valparaiso , Chile.

PASIENTER OG METODER Studiedesign Randomisert klinisk studie. Pasienter Universet til denne kliniske studien er alle pasienter med klinisk diagnose av symptomatisk bulløs keratopati (hornhinnebuller, tilbakevendende øyesmerter, fremmedlegemefølelse og fotofobi), diagnostisert ved Oftalmologisk avdeling Carlos Van Buren, Valparaiso, Chile, som var på venteliste for hornhinnetransplantasjon fra januar 2008 til oktober 2011. Ekskluderte pasienter var de med medisinsk kontraindikasjon for å gjennomgå kirurgi med lokal anestesi, pasienter med alvorlige systemiske tilstander og pasienter med hornhinneinfeksjoner.

Tjue pasienter, tilsvarende univers av pasienter i denne perioden, aksepterte å delta i denne studien og ble inkludert i denne kliniske studien. Alle pasienter ga skriftlig samtykke til å delta i denne studien, og studien ble godkjent av Etikkkomiteen ved Det medisinske fakultet, Universidad de Valparaiso (Nº 10/2011). Pasientene ble randomisert på en enkel tilfeldig basis fra en prefabrikkert liste og delt inn i to grupper: studiegruppe (N=10), med implantasjon av AM, og kontrollgruppe (N=10), der kontaktlinser ble brukt.

Kliniske data og variabler som ble vurdert for studien var: demografi, etiologi av BK, okulær smerte (evaluert ved å bruke en visuell analog skala fra 0 til 10) og synsskarphet (Snellen-skala). Ved å bruke et biomikroskop evaluerte vi tilstedeværelsen av bullae og epiteldefekter per kvadrant (med fluoresceintest) og neovaskularisering. Etter behandling ble det samme utstyret brukt til å sjekke for tilstedeværelse av spor av AM og komplikasjoner (infeksjon, såravfall osv.) gjennom serielle kontroller utført over en periode på 6 måneder.

Intervensjoner Human AM ble tilberedt og konservert i Biomedical Research Center ved bruk av en metode tidligere beskrevet av Lee og Tseng (1995). I studiegruppen ble fosterhinnetransplantasjoner (AM) implantert i de berørte øynene ved bruk av lokalbedøvelse. Hvert transplantat ble suturert til det bulbare bindevevet ved å bruke 10-0 nylonsuturer og en forsterkning ble påført på hornhinnen (figur 1).

Terapeutiske kontaktlinser ble brukt på alle pasienter inkludert i kontrollgruppen, og linsene ble byttet ut annenhver måned i henhold til den forhåndsetablerte gullstandarden for denne prosedyren.

Klinisk oppfølgingsundersøkelse ble utført på dag 1, 7, 30 og deretter månedlig inntil 6 måneder for begge grupper. Begge gruppene ble behandlet med topisk gentamicin hver 4. time i løpet av den første uken etter operasjonen.

Statistisk analyse. Data ble analysert med Stata SE 12.0 programvare. Resultater som tilsvarer kontinuerlige variabler ble beskrevet av medianer og interkvartilområde (IQR) og kategoriske medianer ble beskrevet ved prosenter og frekvenser. Mann-Whitney statistisk test ble brukt for å oppdage statistiske forskjeller mellom to kontinuerlige variabler, og Fisher eksakt test ble brukt for kategoriske variabler. Assosiasjon mellom kvantitative variabler ble etablert ved Kendals tau-korrelasjonstest. For all analyse, en verdi på p