Przeszczep błony owodniowej w syntomatycznej keratopatii pęcherzowej (AMBUK)

WPROWADZENIE Postępowanie z pacjentami z ciężkimi urazami powierzchni oka zawsze stanowiło wyzwanie w dziedzinie okulistyki. Jedną z najbardziej znaczących patologii powodujących ciężkie urazy jest keratopatia pęcherzowa (BK). Zaburzenie to jest spowodowane niewydolnością pompy śródbłonka rogówki (Na+/K+/ATPaza) charakteryzującą się przewlekłym obrzękiem podścieliska i ma tendencję do ewoluowania do wytwarzania pęcherzyków i pęcherzy rogówkowych z powodu drenażu płynu do przednich warstw rogówki jako konsekwencja ciśnienia wewnątrzgałkowego(1). Najczęstszą przyczyną BK są zabiegi chirurgiczne wewnątrzgałkowe, w tym związane z operacją zaćmy(2). Jednostka ta odpowiada pierwszej przyczynie przeszczepu rogówki w USA (od 26 do 50%) i drugiej w Europie(3,4,5).

Klinicznie BK charakteryzuje się przewlekłym bólem gałki ocznej, który jest wtórny do nawracających ubytków nabłonka, zapalenia powierzchni oka i zmniejszenia ostrości widzenia(1). Ostatecznym leczeniem pacjentów z BK z zachowanym potencjałem wzrokowym jest przeszczep rogówki. Jednak przeszczepy od dawców nie zawsze są dostępne i często wymagają długiego czasu oczekiwania. Z tych powodów medyczne i chirurgiczne środki paliatywne powinny być tymczasowo stosowane w celu złagodzenia bólu oka. Między innymi stosowanie terapeutycznych soczewek kontaktowych wyróżnia się jako jedna z najlepszych alternatyw ze względu na swój wkład w zapobieganie opadaniu i owrzodzeniu nabłonka, działając jak mechaniczny bandaż(6,7,8). Te soczewki kontaktowe nie poprawiają ostrości widzenia ani nie przyczyniają się do rozwiązania problemu, który spowodował obrzęk rogówki. Poza tym długotrwałe użytkowanie soczewek kontaktowych może wiązać się z potencjalnymi powikłaniami, takimi jak zaburzenia narządu wzroku, powierzchowna neowaskularyzacja, stany zapalne i infekcje rogówki, a także wydatki ekonomiczne, z którymi muszą się liczyć pacjenci(6).

W 1940 roku De Roth po raz pierwszy opisał zastosowanie ludzkiej błony owodniowej (AM) w okulistyce i od tego czasu liczne badania zagwarantowały jej zastosowanie jako skutecznego leczenia chorób powierzchni oka(9,10,11), w tym BK (12,13,14,15,16,17,18). AM jest cienką błoną pokrywającą płodową stronę łożyska i składa się z kosmówki zewnętrznej (pochodzenia matczynego) i owodni wewnętrznej (pochodzenia płodowego). Histologicznie składa się z trzech warstw: nabłonka, błony podstawnej i zrębu(19).

Efekt terapeutyczny AM obejmuje trzy podstawowe synergiczne działania na powierzchnię oka: 1) indukcję wzrostu i proliferacji nowego nabłonka na tkankach (rogówki i/lub spojówki), 2) kontrolę stanu zapalnego tkanek pod implantem oraz 3) hamowanie włóknienia i neowaskularyzacji podścieliska rogówki(19). Z tych wszystkich powodów AM może być skutecznym sposobem leczenia zaburzeń generowanych przez BK. Ponadto ludzkie komórki nabłonkowe owodni nie wykazują ekspresji antygenów powierzchniowych HLA, co usprawiedliwia brak odrzucenia przeszczepu w tego typu przeszczepach(20,21) i sprawia, że ​​jest to procedura wysoce bezpieczna.

W niniejszej pracy opisujemy wyniki randomizowanego badania klinicznego, w którym porównano technikę przeszczepu AM z zastosowaniem terapeutycznych soczewek kontaktowych w leczeniu objawowej keratopatii pęcherzowej u pacjentów oczekujących na przeszczep rogówki w szpitalu Carlos Van Buren z Valparaiso , Chile.

PACJENCI I METODY Projekt badania Badanie kliniczne z randomizacją. Pacjenci Uniwersum tego badania klinicznego to wszyscy pacjenci z kliniczną diagnozą objawowej keratopatii pęcherzowej (pęcherzyki rogówkowe, nawracający ból oka, uczucie ciała obcego i światłowstręt), zdiagnozowaną na Oddziale Szpitala Okulistycznego Carlos Van Buren, Valparaiso, Chile, którzy byli na lista oczekujących na przeszczep rogówki od stycznia 2008 do października 2011. Wykluczeni pacjenci to pacjenci z przeciwwskazaniami medycznymi do poddania się zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu miejscowym, pacjenci z ciężkimi chorobami ogólnoustrojowymi oraz pacjenci z infekcjami rogówki.

Dwudziestu pacjentów, odpowiadających ogółowi pacjentów w tym okresie, zgodziło się wziąć udział w tym badaniu i zostało włączonych do tego badania klinicznego. Wszyscy pacjenci wyrazili pisemną zgodę na udział w tym badaniu, a badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Wydziału Lekarskiego Universidad de Valparaiso (nr 10/2011). Pacjentów przydzielono w sposób prosty losowy z gotowej listy i podzielono na dwie grupy: grupę badawczą (N=10), z implantem AM oraz grupę kontrolną (N=10), w której stosowano soczewki kontaktowe.

Dane kliniczne i zmienne uwzględnione w badaniu obejmowały: demografię, etiologię BK, ból oka (oceniany za pomocą wzrokowej skali analogowej od 0 do 10) oraz ostrość wzroku (skala Snellena). Za pomocą biomikroskopu ocenialiśmy obecność pęcherzy i ubytków nabłonka w każdym kwadrancie (testem fluoresceinowym) oraz neowaskularyzację. Po leczeniu ten sam sprzęt był używany do sprawdzania obecności śladów AM i powikłań (infekcja, rozejście się rany itp.) poprzez seryjne kontrole przeprowadzane przez okres 6 miesięcy.

Interwencje Ludzki AM został przygotowany i zakonserwowany w Centrum Badań Biomedycznych przy użyciu metody opisanej wcześniej przez Lee i Tseng (1995). W grupie badanej przeszczepy błony owodniowej (AM) wszczepiono do chorych oczu przy użyciu znieczulenia miejscowego. Każdy przeszczep został przyszyty do tkanki spojówki opuszkowej za pomocą szwów nylonowych 10-0, a na rogówce zastosowano ścieg wzmacniający (ryc. 1).

U wszystkich pacjentów z grupy kontrolnej zastosowano terapeutyczne soczewki kontaktowe i wymieniano je co dwa miesiące zgodnie z ustalonym złotym standardem dla tego zabiegu.

Kliniczne badanie kontrolne przeprowadzono w dniach 1, 7, 30, a następnie co miesiąc do 6 miesięcy dla obu grup. W obu grupach stosowano miejscowo gentamycynę co 4 godziny przez pierwszy tydzień po operacji.

Analiza statystyczna. Dane analizowano za pomocą oprogramowania Stata SE 12.0. Wyniki odpowiadające zmiennym ciągłym opisano za pomocą median i rozstępu międzykwartylowego (IQR), a median jakościowych za pomocą procentów i częstości. Do wykrycia różnic statystycznych między dwiema zmiennymi ciągłymi zastosowano test statystyczny Manna-Whitneya, a dla zmiennych kategorycznych zastosowano dokładny test Fishera. Związek między zmiennymi ilościowymi ustalono za pomocą testu korelacji tau Kendala. Dla wszystkich analiz wartość p