Enxerto de membrana amniótica em ceratopatia bolhosa sintomática (AMBUK)

INTRODUÇÃO O manejo de pacientes com lesões graves da superfície ocular sempre foi um desafio na área da oftalmologia. Uma das patologias mais significativas que causam lesões graves é a Ceratopatia Bolhosa (BK). Esse distúrbio é causado por uma falha na bomba endotelial corneana (Na+/K+/ATPase) caracterizada por edema estromal crônico, e tende a evoluir para a produção de vesículas e bolhas corneanas devido à drenagem de líquido para as camadas anteriores da córnea como consequência da pressão intraocular(1). As causas mais comuns de BK são procedimentos cirúrgicos intraoculares, incluindo aqueles relacionados à cirurgia de catarata(2). Esta entidade conforma a primeira causa de transplante de córnea nos EUA (de 26 a 50%) e a segunda na Europa(3,4,5).

Clinicamente, a BK é caracterizada por dor ocular crônica, secundária a defeitos epiteliais recorrentes, inflamação da superfície ocular e diminuição da nitidez visual(1). O tratamento definitivo para pacientes com BK com potencial visual remanescente é o transplante de córnea. No entanto, os enxertos de doadores nem sempre estão disponíveis e muitas vezes requerem longos tempos de espera. Por essas razões, medidas paliativas médicas e cirúrgicas devem ser usadas temporariamente para aliviar a dor ocular. Dentre outras, o uso de lentes de contato terapêuticas destaca-se como uma das melhores alternativas por contribuir na prevenção da queda e ulceração epitelial, atuando como curativo mecânico(6,7,8). Essas lentes de contato não melhoram a nitidez visual nem contribuem para a resolução do problema que originou o edema corneano. Além disso, o uso prolongado de lentes de contato pode estar associado a potenciais complicações como distúrbios oculares, neovascularização superficial, inflamação e infecções da córnea, além dos gastos econômicos que os pacientes têm de arcar(6).

Em 1940, De Roth descreveu pela primeira vez o uso da membrana amniótica (MA) humana em oftalmologia e, desde aquela data, múltiplos estudos garantiram sua aplicação como tratamento eficaz para doenças da superfície ocular(9,10,11), incluindo BK (12,13,14,15,16,17,18). O AM é uma membrana fina que cobre o lado fetal da placenta e consiste no córion externo (origem materna) e no âmnio interno (origem fetal). Histologicamente, é composto por três camadas: epitélio, membrana basal e estroma(19).

O efeito terapêutico do AM envolve três ações sinérgicas básicas na superfície ocular: 1) indução do crescimento e proliferação de novos epitélios nos tecidos (córnea e/ou conjuntiva), 2) controle da inflamação dos tecidos sob o implante e 3) inibição da fibrose e neovascularização do estroma corneano(19). Por todas essas razões, o AM pode ser um tratamento eficaz para melhorar os distúrbios gerados pelo BK. Além disso, as células epiteliais amnióticas humanas não expressam antígenos de superfície HLA, o que justifica a ausência de rejeição do enxerto nesse tipo de transplante(20,21) e o torna um procedimento altamente seguro.

No presente trabalho, descrevemos os resultados de um ensaio clínico randomizado em que a técnica de enxerto AM foi comparada com o uso de lentes de contato terapêuticas para o tratamento de ceratopatia bolhosa sintomática em pacientes à espera de transplante de córnea no Hospital Carlos Van Buren de Valparaíso , Chile.

PACIENTES E MÉTODOS Desenho do estudo Ensaio clínico randomizado. Pacientes O universo deste ensaio clínico são todos os pacientes com diagnóstico clínico de ceratopatia bolhosa sintomática (bolhas corneanas, dor ocular recorrente, sensação de corpo estranho e fotofobia), diagnosticados no Departamento de Oftalmologia do Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso, Chile, que estavam em na lista de espera para transplante de córnea de janeiro de 2008 a outubro de 2011. Os pacientes excluídos foram aqueles com contraindicação médica para serem submetidos à cirurgia com anestesia tópica, pacientes com condições sistêmicas graves e pacientes com infecções de córnea.

Vinte pacientes, correspondendo ao universo de pacientes neste período, aceitaram participar deste estudo e foram incluídos neste ensaio clínico. Todos os pacientes forneceram consentimento por escrito para participar deste estudo, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidad de Valparaiso (Nº 10/2011). Os pacientes foram randomizados de forma aleatória simples a partir de uma lista pré-fabricada e divididos em dois grupos: grupo de estudo (N=10), com implante de AM, e grupo controle (N=10), no qual foram utilizadas lentes de contato.

Os dados clínicos e as variáveis ​​consideradas para o estudo foram: demografia, etiologia da BK, dor ocular (avaliada por meio de escala visual analógica de 0 a 10) e acuidade visual (escala de Snellen). Através de um biomicroscópio avaliamos a presença de bolhas e defeitos epiteliais por quadrante (com teste de fluoresceína) e neovascularização. Após o tratamento, o mesmo equipamento foi utilizado para verificar a presença de vestígios de AM e complicações (infecção, deiscência da ferida etc.) por meio de controles seriados realizados por um período de 6 meses.

Intervenções A AM humana foi preparada e preservada no Biomedical Research Center usando um método previamente descrito por Lee e Tseng (1995). No grupo de estudo, enxertos de membrana amniótica (AM) foram implantados nos olhos afetados usando anestesia tópica. Cada enxerto foi suturado ao tecido conjuntivo bulbar com fio de náilon 10-0 e ponto de reforço aplicado na córnea (Figura 1).

Lentes de contato terapêuticas foram aplicadas em todos os pacientes incluídos no grupo controle e as lentes foram substituídas a cada dois meses de acordo com o padrão-ouro pré-estabelecido para este procedimento.

O exame clínico de acompanhamento foi realizado nos dias 1, 7, 30 e depois mensalmente até 6 meses para ambos os grupos. Ambos os grupos foram administrados com gentamicina tópica a cada 4 horas durante a primeira semana após a cirurgia.

Análise estatística. Os dados foram analisados ​​com o software Stata SE 12.0. Os resultados correspondentes às variáveis ​​contínuas foram descritos por medianas e intervalo interquartílico (IQR) e as medianas categóricas foram descritas por percentagens e frequências. O teste estatístico de Mann-Whitney foi usado para detectar diferenças estatísticas entre duas variáveis ​​contínuas, e o teste exato de Fisher foi usado para variáveis ​​categóricas. A associação entre variáveis ​​quantitativas foi estabelecida pelo teste de correlação tau de Kendal. Para todas as análises, um valor de p