Innesto di membrana amniotica nella cheratopatia bollosa sintomatica (AMBUK)

INTRODUZIONE La gestione di pazienti con gravi lesioni della superficie oculare è sempre stata una sfida nel campo dell'oftalmologia. Una delle patologie più significative che causano lesioni gravi è la cheratopatia bollosa (BK). Questo disturbo è causato da un'insufficienza della pompa endoteliale corneale (Na+/K+/ATPasi) caratterizzata da edema stromale cronico, e tende ad evolvere verso la produzione di vescicole e bolle corneali a causa del drenaggio di fluido verso gli strati corneali anteriori come conseguenza della pressione intraoculare(1). Le cause più comuni di BK sono le procedure chirurgiche intraoculari, comprese quelle relative alla chirurgia della cataratta(2). Questa entità si conforma alla prima causa di trapianto di cornea negli USA (dal 26 al 50%) e alla seconda in Europa(3,4,5).

Clinicamente, la BK è caratterizzata da dolore oculare cronico, che è secondario a difetti epiteliali ricorrenti, infiammazione della superficie oculare e diminuzione dell'acutezza visiva(1). Il trattamento definitivo per i pazienti con BK con potenziale visivo residuo è il trapianto di cornea. Tuttavia, gli innesti da donatore non sono sempre disponibili e spesso richiedono lunghi tempi di attesa. Per questi motivi, le misure palliative mediche e chirurgiche dovrebbero essere temporaneamente utilizzate per alleviare il dolore oculare. Tra gli altri, l'uso di lenti a contatto terapeutiche si distingue come una delle migliori alternative per il suo contributo alla prevenzione della caduta epiteliale e dell'ulcerazione, agendo come un bendaggio meccanico(6,7,8). Queste lenti a contatto non migliorano la nitidezza visiva né contribuiscono alla risoluzione del problema che ha originato l'edema corneale. Inoltre, l'uso prolungato delle lenti a contatto può essere associato a potenziali complicanze quali disturbi oculari, neovascolarizzazione superficiale, infiammazioni e infezioni corneali, unitamente alle spese economiche che i pazienti devono affrontare(6).

Nel 1940, De Roth descrisse per la prima volta l'uso della membrana amniotica umana (AM) in oftalmologia e, da quella data, numerosi studi ne hanno garantito l'applicazione come trattamento efficace per le malattie della superficie oculare (9,10, 11), tra cui BK (12,13,14,15,16,17,18). L'AM è una sottile membrana che ricopre il lato fetale della placenta ed è costituita dal corion esterno (origine materna) e dall'amnio interno (origine fetale). Istologicamente è composto da tre strati: epitelio, membrana basale e stroma(19).

L'effetto terapeutico dell'AM prevede tre fondamentali azioni sinergiche sulla superficie oculare: 1) induzione della crescita e proliferazione di nuovi epiteli sui tessuti (cornea e/o congiuntiva), 2) controllo dell'infiammazione dei tessuti sotto l'impianto e 3) inibizione della fibrosi e della neovascolarizzazione dello stroma corneale(19). Per tutti questi motivi AM potrebbe essere un trattamento efficace per migliorare i disturbi generati da BK. Inoltre, le cellule epiteliali amniotiche umane non esprimono antigeni di superficie HLA, il che giustifica l'assenza di rigetto del trapianto in questo tipo di trapianti(20,21) e ne fa una procedura altamente sicura.

Nel presente lavoro, descriviamo i risultati di uno studio clinico randomizzato in cui la tecnica dell'innesto AM è stata confrontata con l'uso di lenti a contatto terapeutiche per la gestione della cheratopatia bollosa sintomatica in pazienti in attesa di trapianto di cornea presso l'ospedale Carlos Van Buren di Valparaiso , Cile.

PAZIENTI E METODI Disegno dello studio Studio clinico randomizzato. Pazienti L'universo di questo studio clinico sono tutti i pazienti con diagnosi clinica di cheratopatia bollosa sintomatica (bolle corneali, dolore oculare ricorrente, sensazione di corpo estraneo e fotofobia), diagnosticata presso il Dipartimento di Oftalmologia dell'Ospedale Carlos Van Buren, Valparaiso, Cile, che erano in la lista d'attesa per il trapianto di cornea da gennaio 2008 a ottobre 2011. I pazienti esclusi erano quelli con controindicazione medica a sottoporsi a intervento chirurgico con anestesia topica, pazienti con gravi condizioni sistemiche e pazienti con infezioni corneali.

Venti pazienti, corrispondenti all'universo di pazienti durante questo periodo, hanno accettato di partecipare a questo studio e sono stati inclusi in questo studio clinico. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso scritto a partecipare a questo studio e lo studio è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina, Universidad de Valparaiso (Nº 10/2011). I pazienti sono stati randomizzati su base casuale semplice da un elenco prefabbricato e divisi in due gruppi: gruppo di studio (N=10), con l'impianto dell'AM, e gruppo di controllo (N=10), in cui sono state utilizzate le lenti a contatto.

I dati clinici e le variabili considerate per lo studio sono stati: demografia, eziologia della BK, dolore oculare (valutato utilizzando una scala analogica visiva che va da 0 a 10) e acuità visiva (scala di Snellen). Utilizzando un bio-microscopio abbiamo valutato la presenza di bolle e difetti epiteliali per quadrante (con test alla fluoresceina) e neovascolarizzazione. Dopo il trattamento, la stessa apparecchiatura è stata utilizzata per verificare la presenza di tracce di AM e complicanze (infezione, deiscenza della ferita, ecc.) attraverso controlli seriali eseguiti nell'arco di 6 mesi.

Interventi L'AM umana è stata preparata e conservata nel Centro di Ricerca Biomedica utilizzando un metodo precedentemente descritto da Lee e Tseng (1995). Nel gruppo di studio, gli innesti di membrana amniotica (AM) sono stati impiantati negli occhi colpiti mediante anestesia topica. Ogni innesto è stato suturato al tessuto congiuntivo bulbare utilizzando punti di sutura in nylon 10-0 e un punto di rinforzo è stato applicato alla cornea (Figura 1).

Le lenti a contatto terapeutiche sono state applicate a tutti i pazienti inclusi nel gruppo di controllo e le lenti sono state sostituite ogni due mesi secondo il gold standard prestabilito per questa procedura.

L'esame clinico di follow-up è stato eseguito nei giorni 1, 7, 30 e poi mensilmente fino a 6 mesi per entrambi i gruppi. Entrambi i gruppi sono stati trattati con gentamicina topica ogni 4 ore durante la prima settimana dopo l'intervento.

Analisi statistica. I dati sono stati analizzati con il software Stata SE 12.0. I risultati corrispondenti alle variabili continue sono stati descritti da mediane e intervallo interquartile (IQR) e le mediane categoriche sono state descritte da percentuali e frequenze. Il test statistico di Mann-Whitney è stato utilizzato per rilevare differenze statistiche tra due variabili continue e il test esatto di Fisher è stato utilizzato per le variabili categoriche. L'associazione tra variabili quantitative è stata stabilita dal test di correlazione tau di Kendal. Per tutte le analisi, un valore di p