The Alberta Vascular Risk Reduction Community Pharmacy Project: RxEACH (RxEACH)

Kardiovaskulární onemocnění (CVD) jsou celosvětově hlavní příčinou úmrtí, na nichž se podílí téměř jedna třetina celkových úmrtí. Většina (90 %) případů KVO je způsobena ovlivnitelnými rizikovými faktory. Mezi tyto faktory patří kouření tabáku, hypertenze, hyperlipidémie, cukrovka, fyzická nečinnost, dieta s vysokým obsahem tuku a obezita.

V Kanadě se výskyt KVO za posledních několik desetiletí drasticky snížil, přesto je stále jednou z hlavních příčin úmrtí. Nese také finanční zátěž pro kanadskou ekonomiku s náklady téměř 21 miliard USD každý rok rozdělené mezi ztrátu produktivity a náklady na zdravotní péči.

Navzdory rizikům spojeným s hlavními rizikovými faktory KVO a pokrokem v léčbě je jejich prevalence v Severní Americe stále značná. Mezi těmito faktory byly také hlášeny mezery v léčbě. Al Hamarneh a kolegové (2012) uvedli, že téměř 50 % pacientů žijících v komunitě s diabetem 2. typu nedosáhlo svého cíle HbA1c. Leiter a kolegové (2013) uvedli, že téměř polovina pacientů s diabetem 2. typu nedosáhla svého cíle HbA1c nebo cholesterolu, o něco více než jedna třetina dosáhla cílů krevního tlaku a pouze 13 % dosáhlo složeného trojitého cíle.

Pokyny doporučují používat rovnice hodnocení kardiovaskulárního rizika jako vodítko prevence a léčby KVO. Navzdory doporučením v pokynech nebyl začleněn do každodenní rutiny lékařů; ve skutečnosti většina pacientů navštěvujících kliniky lékařů uvedla, že nikdy neprošli hodnocením kardiovaskulárního rizika. To ukazuje na potřebu nových cest pro pacienty k hodnocení jejich kardiovaskulárního rizika.

Komunitní lékárníci jsou primární zdravotničtí pracovníci v první linii, kteří navštěvují pacienty s chronickými nemocemi častěji než rodinní lékaři; jako takové mají dobrou pozici k identifikaci pacientů s vysokým rizikem KVO, určují jejich riziko KVO a pomáhají jim při zvládání onemocnění. V literatuře je dobře prokázána účinnost intervence lékárníků u chronického onemocnění. Naše skupina provedla dvě z největších randomizovaných kontrolovaných studií v komunitních lékárnách. Obě studie uváděly pozitivní vliv zásahu lékárníka na lipidový panel pacientů a krevní tlak.

Cíle

Primární cíl

Vyhodnotit vliv komunitního lékárnického vyhledávání případů a intervenčního programu u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod na snížení odhadovaného rizika závažných kardiovaskulárních příhod.

Sekundární cíle

Klinický:

• Zlepšení jednotlivých rizikových faktorů: LDL-cholesterol, krevní tlak, HbA1c (u pacientů s diabetem) a odvykání kouření
• Dosažení doporučených cílů kontroly cholesterolu, krevního tlaku a glykémie
• Zvýšení podílu pacientů užívajících vhodné léky na krevní tlak, cholesterol a diabetes

Proces:

• Zvýšení počtu vysoce rizikových pacientů vyšetřených na kardiovaskulární riziko
• Posoudit účinnost různých mechanismů pro vyhledávání případů a dosah zranitelné populace pacientů
• Zajistěte udržitelnost tím, že budete zkoumat síly umožňující a bariéry.

Metody

Typ studie: Randomizovaná kontrolovaná studie s pacienty jako jednotkou randomizace

Prostředí: Komunitní lékárníci v Albertě pro nábor a sledování, zapojující jak pacienty, tak rodinné lékaře

Pacienti/Populace:

Kritéria pro zařazení:

Dospělí (≥18 let) s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod, včetně:

• Pacienti s cukrovkou
• Pacienti s chronickým onemocněním ledvin [eGFR <60 ml/min/1,73 m2 a/nebo (ACR >= 30 mg/mmol nebo dva po sobě jdoucí testy ACR, které jsou >= 3 mg/mmol)]
• Pacienti s prokázaným aterosklerotickým vaskulárním onemocněním včetně cerebrovaskulárního onemocnění (předchozí mrtvice nebo tranzitorní ischemická ataka), kardiovaskulárního onemocnění (infarkt myokardu, akutního koronárního syndromu, stabilní anginy pectoris nebo revaskularizace) nebo onemocnění periferních tepen (symptomatický index a/nebo index kotníku <0,9) .
• Pacienti s primární prevencí s více rizikovými faktory a Framinghamským rizikovým skóre > 20 %
• Aby se kvalifikovali pro zařazení, všichni pacienti musí mít alespoň jeden nekontrolovaný rizikový faktor (tj. krevní tlak, LDL-cholesterol, HbA1c nebo stávající kuřáci.

Kritéria vyloučení:

• Neochota zúčastnit se/podepsat formulář souhlasu
• Neochota nebo neschopnost zúčastnit se pravidelných následných návštěv
• Těhotenství

Nábor:

Lékárníci a zaměstnanci lékáren budou k náboru pacientů do studie používat následující metody:

· Proaktivní nábor pomocí facilitátorů pro vyhledávání případů (vyučení farmaceutičtí technici, asistenti nebo studenti farmacie/lékařství/ošetřovatelství, kteří se zaměřují na cílové receptury perorálních hypoglykemických, antihypertenzních a hypolipidemických léků). Lékárníci budou kontrolovat nejnovější laboratorní výsledky u těchto pacientů v průběhu běžné péče. Pokud pacient během posledních 12 měsíců neprovedl test eGFR nebo proteinurie, bude mu požádán o provedení těchto testů a kopie bude zaslána jeho rodinnému lékaři.

Pokud pacient splňuje kritéria pro zařazení do studie, bude dotázán, zda se chce studie zúčastnit. Pokud pacient s účastí souhlasí, bude požádán, aby podepsal písemný informovaný souhlas. Po podepsání formuláře souhlasu bude pacient zařazen do studie.

Rodinný lékař pacienta obdrží dopis od lékárníka, ve kterém ho informuje, že jeho/její pacient souhlasí s účastí v této studii.

Randomizace:

Jakmile bude získán informovaný písemný souhlas, budou pacienti randomizováni (prostřednictvím centralizované zabezpečené webové stránky, aby bylo zajištěno utajení přidělení) v poměru 1:1 buď ke skupinám pokročilé péče nebo obvyklé péče.

Zásah:

U všech pacientů randomizovaných do skupiny pokročilé péče vyplní lékárník komplexní roční plán péče (CACP) nebo standardní hodnocení managementu medikace (SMMA), které budou zahrnovat:

• Hodnocení pacienta (měření krevního tlaku podle směrnic CHEP, měření obvodu pasu, hmotnosti a výšky)
• Laboratorní vyšetření HbA1c a lipidů (pokud nebude provedeno do 3 měsíců)

• Individuální posouzení rizika KVO a edukace o tomto riziku

  • Výpočet kardiovaskulárního rizika usnadní online nástroj, ve kterém lékárník zadá demografické údaje pacienta, jako je věk, pohlaví, cholesterol, krevní tlak, kouření, cukrovka atd., a systém použije vhodný nástroj rizik na základě pacientovy anamnézy. . UKPDS, mezinárodní model pro predikci recidivujících kardiovaskulárních onemocnění a Framingham budou použity pro pacienty s diabetem, předchozím vaskulárním onemocněním, CKD nebo vysokým Framinghamským rizikem (>20 %) (viz příloha pro výsledkové listy rizikových motorů). V případě, že má pacient více než jednu komorbiditu, použije se rizikový motor odhadující nejvyšší riziko.
  • Diskuse o riziku KVO s pacientem pomocí interaktivního online nástroje, který vysvětluje jeho/její individuální kardiovaskulární riziko a cíle pro intervenci
  • Prokázání edukace pacienta o kardiovaskulárních rizikových faktorech a možnostech zdravého životního stylu
• Poskytování doporučení pro léčbu (C-CHANGE a aktuální pokyny pro kanadskou klinickou praxi)
• Úprava (úpravy) na předpis a/nebo předepisování tam, kde je to nutné, ke splnění cílů kontroly lipidů, krevního tlaku a glykémie a odvykání kouření.
• Pravidelná komunikace s rodinným lékařem pacienta po každém kontaktu s pacientem pomocí kontaktního formuláře lékaře, který bude vyvinut výzkumným týmem
• Pravidelné sledování u všech pacientů minimálně každé 3-4 týdny po dobu 3 měsíců (prozatímní telefonické sledování může být provedeno dle uvážení lékárníka, avšak telefonické sledování nelze použít pro 2 po sobě jdoucí návštěvy nebo pro konečné návštěva (3 měsíce).

Obvyklá péče:

Pacienti randomizovaní do obvyklé pečovatelské skupiny obdrží:

• Obvyklá lékárenská péče bez specifických zásahů po dobu 3 měsíců
• Na konci 3 měsíců obvyklého období péče všichni pacienti přejdou, aby jim byla po dobu 3 měsíců poskytnuta pokročilá péče uvedená výše

Analýza výsledků od pacientů, kteří přejdou z obvyklé pečovatelské skupiny do pokročilé péče, bude provedena odděleně na základě návrhu před a po.