Projeto de Farmácia Comunitária de Redução do Risco Vascular de Alberta: RxEACH (RxEACH)

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte em todo o mundo, representando quase um terço do total de mortes. A maioria (90%) dos casos de DCV é causada por fatores de risco modificáveis. Esses fatores incluem tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, sedentarismo, dieta rica em gorduras e obesidade.

No Canadá, as taxas de DCV diminuíram drasticamente nas últimas décadas, mas ainda é uma das principais causas de morte. Também carrega um ônus financeiro para a economia canadense com um custo próximo a US$ 21 bilhões por ano, dividido entre perda de produtividade e custos com saúde.

Apesar dos riscos associados aos principais fatores de risco de DCV e do avanço do tratamento, sua prevalência ainda é substancial na América do Norte. Lacunas de tratamento também foram relatadas entre esses fatores. Al Hamarneh e colegas (2012) relataram que quase 50% dos pacientes residentes na comunidade com diabetes tipo 2 não atingiram sua meta de HbA1c. Leiter e colegas (2013) relataram que quase metade dos pacientes com diabetes tipo 2 não atingiram sua meta de HbA1c ou colesterol, pouco mais de um terço atingiram suas metas de pressão arterial e apenas 13% atingiram a meta tripla composta.

As diretrizes recomendam o uso de equações de avaliação de risco cardiovascular para orientar a prevenção e o gerenciamento de DCV. Apesar de ser recomendado pelas diretrizes, não tem sido integrado na rotina diária dos clínicos; de fato, a maioria dos pacientes atendidos em consultórios médicos relatou que nunca teve uma avaliação de risco cardiovascular. Isso indica a necessidade de novos caminhos para que os pacientes tenham seu risco cardiovascular avaliado.

Farmacêuticos comunitários são profissionais de saúde primários de linha de frente que atendem pacientes com doenças crônicas com mais frequência do que médicos de família; como tal, eles estão bem posicionados para identificar pacientes com alto risco de DCV, determinar seu risco de DCV e auxiliar no manejo de sua doença. A eficácia da intervenção do farmacêutico na doença crônica foi bem demonstrada na literatura. Dois dos maiores ensaios clínicos randomizados em farmácia comunitária foram conduzidos por nosso grupo. Ambos os estudos relataram impacto positivo da intervenção do farmacêutico no perfil lipídico e na pressão arterial dos pacientes.

Objetivos

Objetivo primário

Avaliar o efeito de um programa de detecção de casos e intervenção baseado em farmácia comunitária em pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares na redução do risco estimado de eventos cardiovasculares graves.

Objetivos secundários

Clínico:

• Melhorias nos fatores de risco individuais: colesterol LDL, pressão arterial, HbA1c (entre pacientes com diabetes) e cessação do tabagismo
• Atingimento das metas recomendadas de colesterol, pressão arterial e controle glicêmico
• Aumento na proporção de pacientes que recebem medicamentos apropriados para pressão arterial, colesterol e diabetes

Processo:

• Aumento do número de pacientes de alto risco rastreados para risco cardiovascular
• Avalie a eficácia de vários mecanismos de detecção de casos e o alcance da população de pacientes vulneráveis
• Assegure a sustentabilidade explorando as forças facilitadoras e de barreira.

Métodos

Desenho: Ensaio controlado randomizado com pacientes como unidade de randomização

Ambiente: Farmacêuticos comunitários em Alberta para recrutamento e acompanhamento, envolvendo pacientes e médicos de família

Pacientes/População:

Critério de inclusão:

Adultos (≥18 anos de idade) com alto risco de eventos cardiovasculares, incluindo:

• Pacientes com diabetes
• Pacientes com doença renal crônica [eGFR <60 ml/min/1,73m2 e/ou (ACR >= 30 mg/mmol ou dois testes ACR consecutivos >= 3 mg/mmol)]
• Pacientes com doença vascular aterosclerótica estabelecida, incluindo doença cerebrovascular (AVC prévio ou ataque isquêmico transitório), doença cardiovascular (infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda, angina estável ou revascularização) ou doença arterial periférica (sintomática e/ou índice tornozelo braquial <0,9) .
• Pacientes de prevenção primária com múltiplos fatores de risco e escore de risco de Framingham >20%
• Para se qualificar para inclusão, todos os pacientes devem ter pelo menos um fator de risco não controlado (isto é, pressão arterial, colesterol LDL, HbA1c ou fumantes atuais).

Critério de exclusão:

• Não deseja participar/assinar o formulário de consentimento
• Não quer ou não pode participar de visitas regulares de acompanhamento
• Gravidez

Recrutamento:

Farmacêuticos e funcionários da farmácia usarão os seguintes métodos para recrutar pacientes no estudo:

· Recrutamento proativo por facilitadores de busca de casos (técnicos de farmácia treinados, assistentes ou estudantes de farmácia/medicina/enfermagem que se concentram em prescrições específicas para hipoglicemiantes orais, anti-hipertensivos e hipolipemiantes). Os farmacêuticos verificarão os resultados laboratoriais mais recentes desses pacientes durante os cuidados de rotina. Se o paciente não tiver feito um teste de eGFR ou proteinúria nos últimos 12 meses, ele/ela receberá uma solicitação para fazer esses testes com uma cópia enviada ao seu médico de família.

Se o paciente atender aos critérios de inclusão para o estudo, o paciente será questionado se deseja participar do estudo. Se o paciente concordar em participar, ele/ela será solicitado a assinar um termo de consentimento livre e esclarecido por escrito. Após a assinatura do termo de consentimento, o paciente será incluído no estudo.

O médico de família do paciente receberá uma carta do farmacêutico informando que seu paciente concordou em participar deste estudo.

Randomization:

Uma vez obtido o consentimento informado por escrito, os pacientes serão randomizados (através de um site seguro centralizado para garantir a ocultação da alocação) em uma proporção de 1:1 para cuidados avançados ou grupos de cuidados habituais

Intervenção:

Para todos os pacientes randomizados para o grupo de cuidados avançados, o farmacêutico preencherá um Plano Anual Abrangente de Cuidados (CACP) ou Avaliação Padrão de Gerenciamento de Medicamentos (SMMA), que incluirá:

• Avaliação do paciente (medição da pressão arterial de acordo com as diretrizes CHEP, circunferência da cintura, medidas de peso e altura)
• Avaliação laboratorial de HbA1c e lipídios (se não for realizada em 3 meses)

• Avaliação individual do risco de DCV e educação sobre esse risco

  • O cálculo do risco cardiovascular será facilitado por uma ferramenta online na qual o farmacêutico insere os dados demográficos do paciente, como idade, sexo, colesterol, pressão arterial, tabagismo, diabetes, etc., e o sistema usará o mecanismo de risco apropriado com base no histórico médico do paciente . UKPDS, modelo internacional para prever doença cardiovascular recorrente e Framingham será usado para pacientes com diabetes, doença vascular prévia, DRC ou alto risco de Framingham (>20%) respectivamente (consulte o apêndice para planilhas de classificação de mecanismos de risco). No caso de um paciente ter mais de uma comorbidade, será usado o mecanismo de risco que estima o risco mais alto
  • Discussão do risco de DCV com o paciente usando a ferramenta online interativa que explica seu risco cardiovascular individual e metas de intervenção
  • Fornecer ao paciente educação sobre fatores de risco cardiovascular e opções de estilo de vida saudável
• Fornecer recomendações de tratamento (C-CHANGE e diretrizes de prática clínica canadense atualizadas)
• Adaptação(ões) da prescrição e/ou prescrição, quando necessário, para atingir as metas de controle lipídico, pressórico e glicêmico e cessação do tabagismo.
• Comunicação regular com o médico de família do paciente após cada contato com o paciente usando o formulário de contato médico que será desenvolvido pela equipe de pesquisa
• Acompanhamento regular de todos os pacientes no mínimo a cada 3-4 semanas durante 3 meses (o acompanhamento telefônico provisório pode ser realizado a critério do farmacêutico; no entanto, o acompanhamento telefônico não pode ser usado para 2 visitas consecutivas ou para o final visita (3 meses).

Cuidados usuais:

Os pacientes randomizados para o grupo de cuidados habituais receberão:

• Cuidados habituais de farmácia sem intervenções específicas durante 3 meses
• Ao final dos 3 meses do período de tratamento usual, todos os pacientes farão a transição para receber os cuidados avançados descritos acima por 3 meses

A análise dos resultados dos pacientes que passam do grupo de cuidados habituais para o grupo de cuidados avançados será realizada separadamente antes e depois do projeto.