Alberta Vascular Risk Reduction Community Pharmacy Project: RxEACH (RxEACH)

Hjerte-kar-sygdomme (CVD) er den største dødsårsag på verdensplan og tegner sig for næsten en tredjedel af de samlede dødsfald. Størstedelen (90%) af CVD-tilfældene er forårsaget af modificerbare risikofaktorer. Disse faktorer omfatter tobaksrygning, hypertension, hyperlipidæmi, diabetes, fysisk inaktivitet, kost med højt fedtindhold og fedme.

I Canada er CVD-raterne faldet drastisk i løbet af de sidste par årtier, men det er stadig en af ​​de førende dødsårsager. Det bærer også en finansiel byrde på den canadiske økonomi med en omkostning tæt på 21 milliarder dollars hvert år fordelt på tab af produktivitet og sundhedsomkostninger.

På trods af de risici, der er forbundet med de store CVD-risikofaktorer og behandlingsfremskridtet, er deres udbredelse stadig betydelig i Nordamerika. Behandlingshuller blev også rapporteret blandt sådanne faktorer. Al Hamarneh og kollegaer (2012) rapporterede, at næsten 50 % af de lokale patienter med type 2-diabetes ikke nåede deres HbA1c-mål. Leiter og kolleger (2013) rapporterede, at næsten halvdelen af ​​patienterne med type 2-diabetes ikke nåede deres HbA1c- eller kolesterolmål, lidt mere end en tredjedel nåede deres blodtryksmål, og kun 13 % nåede det sammensatte tredobbelte mål.

Retningslinjerne anbefaler at bruge kardiovaskulære risikovurderingsligninger til at vejlede CVD-forebyggelse og -håndtering. På trods af at det er anbefalet af retningslinjerne, er det ikke blevet integreret i klinikernes daglige rutine; faktisk rapporterede størstedelen af ​​de patienter, der besøgte lægers klinikker, at de aldrig har fået foretaget en kardiovaskulær risikovurdering. Dette indikerer behovet for nye veje for patienterne til at få vurderet deres kardiovaskulære risiko.

Lokale farmaceuter er primære sundhedsprofessionelle i frontlinjen, som ser patienter med kroniske sygdomme hyppigere end familielæger; som sådan er de godt positioneret til at identificere patienter med høj risiko for CVD, bestemme deres CVD-risiko og hjælpe med deres sygdomshåndtering. Effektiviteten af ​​farmaceuters intervention i kronisk sygdom er blevet godt demonstreret i litteraturen. To af de største randomiserede kontrollerede undersøgelser i lokale apoteker blev udført af vores gruppe. Begge undersøgelser rapporterede positiv indvirkning af farmaceutens intervention på patienternes lipidpanel og blodtryk.

Mål

Primært mål

At evaluere effekten af ​​et samfundsapotek-baseret case-finding og interventionsprogram hos patienter med høj risiko for kardiovaskulære hændelser på reduktion i estimeret risiko for større kardiovaskulære hændelser.

Sekundære mål

Klinisk:

• Forbedringer i individuelle risikofaktorer: LDL-kolesterol, blodtryk, HbA1c (blandt patienter med diabetes) og rygestop
• Opnåelse af anbefalede mål for kolesterol, blodtryk og glykæmisk kontrol
• Stigning i andelen af ​​patienter, der får passende blodtryks-, kolesterol- og diabetesmedicin

Behandle:

• Stigning i antallet af højrisikopatienter screenet for kardiovaskulær risiko
• Vurder effektiviteten af ​​forskellige case-finding mekanismer og sårbar patientpopulation rækkevidde
• Sikre bæredygtighed ved at udforske muliggørende og barrierekræfter.

Metoder

Design: Randomiseret kontrolleret forsøg med patienter som randomiseringsenhed

Indstilling: Lokale farmaceuter i Alberta til rekruttering og opfølgning, involverer både patienter og familielæger

Patienter/befolkning:

Inklusionskriterier:

Voksne (≥18 år) med høj risiko for kardiovaskulære hændelser, herunder:

• Patienter med diabetes
• Patienter med kronisk nyresygdom [eGFR <60 ml/min/1,73m2 og/eller (ACR >= 30 mg/mmol eller to på hinanden følgende ACR-tests, som er >= 3 mg/mmol)]
• Patienter med etableret aterosklerotisk vaskulær sygdom, herunder cerebrovaskulær sygdom (tidligere slagtilfælde eller forbigående iskæmisk anfald), kardiovaskulær sygdom (myokardieinfarkt, akut koronarsyndrom, stabil angina eller revaskularisering) eller perifer arteriel sygdom (symptomatisk og/eller ankelbrachialindeks <0,9) .
• Primær forebyggelsespatienter med flere risikofaktorer og Framingham-risikoscore >20 %
• For at kvalificere sig til inklusion skal alle patienter have mindst én ukontrolleret risikofaktor (dvs. blodtryk, LDL-kolesterol, HbA1c eller nuværende rygere.

Eksklusionskriterier:

• Vil ikke deltage/underskrive samtykkeerklæring
• Uvillig eller ude af stand til at deltage i regelmæssige opfølgningsbesøg
• Graviditet

Rekruttering:

Farmaceuter og apotekspersonale vil bruge følgende metoder til at rekruttere patienter i undersøgelsen:

· Proaktiv rekruttering af case-finding facilitatorer (uddannede apoteksteknikere, assistenter eller farmaceut/medicinsk/sygeplejerskestuderende, der fokuserer på målordinationer for orale hypoglykæmiske, antihypertensive og lipidsænkende medicin). Farmaceuter vil kontrollere de seneste laboratorieresultater for disse patienter i løbet af rutinemæssig behandling. Hvis patienten ikke har fået lavet en eGFR- eller proteinuritest i løbet af de sidste 12 måneder, vil han/hun blive bedt om at udføre disse tests med en kopi sendt til hans/hendes familielæge.

Hvis patienten opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen, vil patienten blive spurgt, om han/hun ønsker at deltage i undersøgelsen. Hvis patienten accepterer at deltage, vil han/hun blive bedt om at underskrive en skriftlig informeret samtykkeerklæring. Efter at have underskrevet samtykkeerklæringen vil patienten blive tilmeldt undersøgelsen.

Patientens familielæge vil modtage et brev fra apoteket for at informere ham/hende om, at hans/hendes patient har accepteret at deltage i denne undersøgelse.

Randomisering:

Når først informeret skriftligt samtykke er opnået, vil patienterne blive randomiseret (via en centraliseret sikker hjemmeside for at sikre tildelingsskjul) i forholdet 1:1 til enten avanceret pleje eller sædvanlige plejegrupper

Intervention:

For alle patienter, der er randomiseret til den avancerede behandlingsgruppe, vil farmaceuten udfylde en omfattende årlig plejeplan (CACP) eller Standard Medication Management Assessment (SMMA), som vil omfatte:

• Patientvurdering (blodtryksmåling i henhold til CHEP retningslinjer, taljemål, vægt og højdemål)
• Laboratorievurdering af HbA1c og lipider (hvis ikke foretaget inden for 3 måneder)

• Individuel vurdering af CVD-risiko og undervisning om denne risiko

  • Beregning af kardiovaskulær risiko vil blive lettet af et online værktøj, hvor apotekeren indtaster patientdemografi såsom alder, køn, kolesterol, blodtryk, rygestatus, diabetes osv., og systemet vil bruge den passende risikomotor baseret på patientens sygehistorie . UKPDS, International model til at forudsige tilbagevendende hjerte-kar-sygdomme og Framingham vil blive brugt til patienter med henholdsvis diabetes, tidligere vaskulær sygdom, CKD eller høj Framingham-risiko (>20%) (se bilag for risikomotorer-resultatark). I det tilfælde, hvor en patient har mere end én komorbiditet, vil risikomotoren, der estimerer den højeste risiko, blive brugt
  • Diskussion af CVD-risiko med patienten ved hjælp af det interaktive onlineværktøj, som forklarer hans/hendes individuelle kardiovaskulære risiko og mål for intervention
  • Undervisning af patienten om kardiovaskulære risikofaktorer og sunde livsstilsmuligheder
• Giver behandlingsanbefalinger (C-CHANGE og opdaterede canadiske retningslinjer for klinisk praksis)
• Recepttilpasning(er) og/eller ordiner, hvor det er nødvendigt, for at opfylde målene for lipid-, blodtryks- og glykæmisk kontrol og rygestop.
• Regelmæssig kommunikation med patientens familielæge efter hver kontakt med patienten ved hjælp af lægekontaktformularen, som vil blive udviklet af forskerteamet
• Regelmæssig opfølgning med alle patienter minimum hver 3.-4. uge i 3 måneder (Interim telefonopfølgning kan udføres efter apotekets skøn; telefonopfølgning kan dog ikke bruges til 2 på hinanden følgende besøg eller til det sidste besøg (3 måneder).

Sædvanlig pleje:

Patienter randomiseret til den sædvanlige plejegruppe vil modtage:

• Sædvanlig apotekspleje uden specifikke indgreb i 3 måneder
• Ved udgangen af ​​de 3 måneder af den sædvanlige plejeperiode vil alle patienter krydse over for at modtage den avancerede pleje, der er skitseret ovenfor i 3 måneder

Analysen af ​​resultaterne fra patienter, der går over fra den sædvanlige plejegruppe til den avancerede plejegruppe, vil blive udført separat på før og efter designbasis.