Das Gemeinschaftsapothekenprojekt zur Reduzierung des Gefäßrisikos in Alberta: RxEACH (RxEACH)

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind weltweit die häufigste Todesursache und machen fast ein Drittel aller Todesfälle aus. Die Mehrheit (90 %) der CVD-Fälle wird durch modifizierbare Risikofaktoren verursacht. Zu diesen Faktoren gehören Tabakrauchen, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes, körperliche Inaktivität, fettreiche Ernährung und Fettleibigkeit.

In Kanada ist die Zahl der Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den letzten Jahrzehnten drastisch zurückgegangen, dennoch ist sie immer noch eine der häufigsten Todesursachen. Es stellt auch eine finanzielle Belastung für die kanadische Wirtschaft dar, da die Kosten jedes Jahr fast 21 Milliarden US-Dollar betragen, aufgeteilt auf Produktivitätsverluste und Gesundheitskosten.

Trotz der Risiken, die mit den wichtigsten Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dem Fortschritt in der Behandlung verbunden sind, ist ihre Prävalenz in Nordamerika immer noch erheblich. Unter diesen Faktoren wurden auch Behandlungslücken gemeldet. Al Hamarneh und Kollegen (2012) berichteten, dass fast 50 % der in Wohngemeinschaften lebenden Patienten mit Typ-2-Diabetes ihren HbA1c-Zielwert nicht erreichten. Leiter und Kollegen (2013) berichteten, dass fast die Hälfte der Patienten mit Typ-2-Diabetes ihre HbA1c- oder Cholesterin-Ziele nicht erreichten, etwas mehr als ein Drittel ihre Blutdruck-Ziele erreichten und nur 13 % das zusammengesetzte Dreifach-Ziel erreichten.

Die Richtlinien empfehlen die Verwendung von Gleichungen zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos als Leitfaden für die Prävention und Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Obwohl es in den Leitlinien empfohlen wird, ist es nicht in den Alltag der Kliniker integriert; Tatsächlich berichtete die Mehrheit der Patienten, die Arztpraxen aufsuchten, dass sie noch nie einer kardiovaskulären Risikobewertung unterzogen worden seien. Dies weist darauf hin, dass neue Wege für die Patienten erforderlich sind, um ihr kardiovaskuläres Risiko beurteilen zu lassen.

Gemeindeapotheker sind Fachkräfte der primären Gesundheitsversorgung, die Patienten mit chronischen Krankheiten häufiger behandeln als Hausärzte; Daher sind sie gut aufgestellt, um Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu identifizieren, ihr Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu bestimmen und sie bei der Behandlung ihrer Krankheit zu unterstützen. Die Wirksamkeit der Intervention von Apothekern bei chronischen Krankheiten ist in der Literatur gut belegt. Zwei der größten randomisierten kontrollierten Studien im öffentlichen Apothekenbereich wurden von unserer Gruppe durchgeführt. Beide Studien berichteten über positive Auswirkungen der Apothekerintervention auf die Lipidwerte und den Blutdruck der Patienten.

Ziele

Hauptziel

Es sollte die Wirkung eines Fallfindungs- und Interventionsprogramms in einer öffentlichen Apotheke bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auf die Verringerung des geschätzten Risikos für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bewertet werden.

Sekundäre Ziele

Klinisch:

• Verbesserungen einzelner Risikofaktoren: LDL-Cholesterin, Blutdruck, HbA1c (bei Patienten mit Diabetes) und Raucherentwöhnung
• Erreichen der empfohlenen Cholesterin-, Blutdruck- und Blutzuckerkontrollziele
• Anstieg des Anteils der Patienten, die geeignete Blutdruck-, Cholesterin- und Diabetesmedikamente erhalten

Verfahren:

• Anstieg der Zahl der Hochrisikopatienten, die auf kardiovaskuläre Risiken untersucht werden
• Bewerten Sie die Wirksamkeit verschiedener Fallfindungsmechanismen und die Reichweite gefährdeter Patientengruppen
• Gewährleisten Sie Nachhaltigkeit durch die Erforschung befähigender und hinderlicher Kräfte.

Methoden

Design: Randomisierte kontrollierte Studie mit Patienten als Randomisierungseinheit

Rahmen: Gemeindeapotheker in Alberta zur Rekrutierung und Nachbetreuung, wobei sowohl Patienten als auch Hausärzte einbezogen werden

Patienten/Bevölkerung:

Einschlusskriterien:

Erwachsene (≥ 18 Jahre) mit hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich:

• Patienten mit Diabetes
• Patienten mit chronischer Nierenerkrankung [eGFR <60 ml/min/1,73 m2 und/oder (ACR >= 30 mg/mmol oder zwei aufeinanderfolgende ACR-Tests, die >= 3 mg/mmol sind)]
• Patienten mit nachgewiesener atherosklerotischer Gefäßerkrankung, einschließlich zerebrovaskulärer Erkrankung (vorangegangener Schlaganfall oder vorübergehender ischämischer Anfall), Herz-Kreislauf-Erkrankung (Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, stabile Angina pectoris oder Revaskularisation) oder peripherer arterieller Erkrankung (symptomatisch und/oder Knöchel-Arm-Index <0,9) .
• Primärpräventionspatienten mit mehreren Risikofaktoren und einem Framingham-Risiko-Score >20 %
• Um sich für die Aufnahme zu qualifizieren, müssen alle Patienten mindestens einen unkontrollierten Risikofaktor haben (z. B. Blutdruck, LDL-Cholesterin, HbA1c oder derzeitige Raucher).

Ausschlusskriterien:

• Nicht bereit, teilzunehmen/Einverständniserklärung zu unterzeichnen
• Nicht bereit oder nicht in der Lage, an regelmäßigen Nachuntersuchungen teilzunehmen
• Schwangerschaft

Rekrutierung:

Apotheker und Apothekenpersonal werden die folgenden Methoden nutzen, um Patienten für die Studie zu rekrutieren:

· Proaktive Rekrutierung durch Fallfindungsbegleiter (ausgebildete Apothekentechniker, Assistenten oder Pharmazie-/Medizin-/Pflegestudenten, die sich auf gezielte Verschreibungen von oralen hypoglykämischen, blutdrucksenkenden und lipidsenkenden Medikamenten konzentrieren). Apotheker überprüfen im Rahmen der Routineversorgung die neuesten Laborergebnisse dieser Patienten. Wenn der Patient in den letzten 12 Monaten keinen eGFR- oder Proteinurie-Test durchgeführt hat, wird er/sie aufgefordert, diese Tests durchzuführen, und eine Kopie wird an seinen/ihren Hausarzt geschickt.

Wenn der Patient die Einschlusskriterien für die Studie erfüllt, wird er/sie gefragt, ob er/sie an der Studie teilnehmen möchte. Wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, wird er/sie gebeten, eine schriftliche Einverständniserklärung zu unterzeichnen. Nach Unterzeichnung der Einverständniserklärung wird der Patient in die Studie aufgenommen.

Der Hausarzt des Patienten erhält vom Apotheker einen Brief, in dem er darüber informiert wird, dass sein Patient der Teilnahme an dieser Studie zugestimmt hat.

Randomisierung:

Sobald eine informierte schriftliche Einwilligung eingeholt wurde, werden die Patienten randomisiert (über eine zentrale sichere Website, um die Verschleierung der Zuordnung zu gewährleisten) im Verhältnis 1:1 entweder in fortgeschrittene Pflegegruppen oder in übliche Pflegegruppen eingeteilt

Intervention:

Für alle Patienten, die nach dem Zufallsprinzip der erweiterten Pflegegruppe zugeteilt werden, erstellt der Apotheker einen umfassenden jährlichen Pflegeplan (Comprehensive Annual Care Plan, CACP) oder eine Standard-Medikationsmanagementbewertung (Standard Medication Management Assessment, SMMA), die Folgendes umfasst:

• Patientenbeurteilung (Blutdruckmessung nach CHEP-Richtlinien, Taillenumfang, Gewichts- und Größenmessung)
• Laboruntersuchung von HbA1c und Lipiden (sofern nicht innerhalb von 3 Monaten erfolgt)

• Individuelle Einschätzung des CVD-Risikos und Aufklärung über dieses Risiko

  • Die Berechnung des kardiovaskulären Risikos wird durch ein Online-Tool erleichtert, in das der Apotheker Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Cholesterin, Blutdruck, Raucherstatus, Diabetes usw. eingibt und das System basierend auf der Krankengeschichte des Patienten die entsprechende Risiko-Engine verwendet . UKPDS, internationales Modell zur Vorhersage wiederkehrender Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und Framingham werden für Patienten mit Diabetes, früherer Gefäßerkrankung, CKD bzw. hohem Framingham-Risiko (>20 %) verwendet (siehe Anhang für Risiko-Engine-Bewertungsbögen). Wenn ein Patient mehr als eine Komorbidität hat, wird die Risiko-Engine verwendet, die das höchste Risiko schätzt
  • Diskussion des CVD-Risikos mit dem Patienten mithilfe des interaktiven Online-Tools, das sein/ihr individuelles kardiovaskuläres Risiko und Ziele für Interventionen erläutert
  • Nachweis der Aufklärung des Patienten über kardiovaskuläre Risikofaktoren und Optionen für einen gesunden Lebensstil
• Bereitstellung von Behandlungsempfehlungen (C-CHANGE und aktuelle kanadische Richtlinien für die klinische Praxis)
• Anpassung(en) der Verschreibung(en) und/oder Verschreibung bei Bedarf, um die Ziele für die Lipid-, Blutdruck- und Blutzuckerkontrolle zu erreichen und mit dem Rauchen aufzuhören.
• Regelmäßige Kommunikation mit dem Hausarzt des Patienten nach jedem Kontakt mit dem Patienten über das vom Forschungsteam entwickelte Arztkontaktformular
• Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen bei allen Patienten, mindestens alle 3–4 Wochen über einen Zeitraum von 3 Monaten (Zwischengespräche per Telefon können nach Ermessen des Apothekers durchgeführt werden; telefonische Nachuntersuchungen können jedoch nicht für zwei aufeinanderfolgende Besuche oder für den letzten Besuch durchgeführt werden Besuch (3 Monate).

Übliche Pflege:

Patienten, die randomisiert der üblichen Pflegegruppe zugeteilt werden, erhalten:

• Übliche Apothekenversorgung ohne spezifische Eingriffe für 3 Monate
• Am Ende der drei Monate der üblichen Pflegezeit wechseln alle Patienten zu der oben beschriebenen erweiterten Pflege für drei Monate

Die Analyse der Ergebnisse von Patienten, die von der üblichen Pflegegruppe in die erweiterte Pflegegruppe wechseln, wird getrennt auf Vorher- und Nachher-Designbasis durchgeführt.