Het Alberta Vascular Risk Reduction Community Pharmacy Project: RxEACH (RxEACH)

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak, goed voor bijna een derde van de totale sterfgevallen. De meerderheid (90%) van de HVZ-gevallen wordt veroorzaakt door aanpasbare risicofactoren. Deze factoren omvatten het roken van tabak, hypertensie, hyperlipidemie, diabetes, lichamelijke inactiviteit, vetrijk dieet en obesitas.

In Canada zijn de hart- en vaatziekten de afgelopen decennia drastisch gedaald, maar het is nog steeds een van de belangrijkste doodsoorzaken. Het legt ook een financiële last op de Canadese economie met kosten van bijna 21 miljard dollar per jaar, verdeeld over productiviteitsverlies en kosten voor de gezondheidszorg.

Ondanks de risico's die gepaard gaan met de belangrijkste risicofactoren voor hart- en vaatziekten en de vooruitgang in de behandeling, is hun prevalentie nog steeds aanzienlijk in Noord-Amerika. Onder dergelijke factoren werden ook hiaten in de behandeling gemeld. Al Hamarneh en collega's (2012) meldden dat bijna 50% van de thuiswonende patiënten met diabetes type 2 hun HbA1c-streefwaarde niet had bereikt. Leiter en collega's (2013) meldden dat bijna de helft van de patiënten met diabetes type 2 hun streefwaarden voor HbA1c of cholesterol niet behaalde, iets meer dan een derde hun bloeddrukstreefwaarden behaalde en slechts 13% de samengestelde driedubbele streefwaarde.

De richtlijnen bevelen het gebruik van cardiovasculaire risicobeoordelingsvergelijkingen aan om CVD-preventie en -beheer te begeleiden. Ondanks dat het door de richtlijnen wordt aanbevolen, is het niet geïntegreerd in de dagelijkse routine van clinici; in feite meldde de meerderheid van de patiënten die artsenklinieken bezochten dat ze nog nooit een cardiovasculaire risicobeoordeling hadden gehad. Dit geeft aan dat er behoefte is aan nieuwe mogelijkheden voor de patiënten om hun cardiovasculaire risico te laten beoordelen.

Openbare apothekers zijn professionals in de eerstelijnsgezondheidszorg die patiënten met chronische ziekten vaker zien dan huisartsen; als zodanig zijn ze goed gepositioneerd om patiënten met een hoog risico op HVZ te identificeren, hun HVZ-risico te bepalen en te helpen bij hun ziektebeheer. De werkzaamheid van de tussenkomst van apothekers bij chronische ziekten is goed aangetoond in de literatuur. Onze groep heeft twee van de grootste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken in openbare apotheken uitgevoerd. Beide onderzoeken rapporteerden een positief effect van de apothekersinterventie op het lipidenpanel en de bloeddruk van de patiënt.

Doelstellingen

Hoofddoel

Evalueren van het effect van een op openbare apotheken gebaseerd casusopsporings- en interventieprogramma bij patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen op de vermindering van het geschatte risico op ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen.

Secundaire doelstellingen

Klinisch:

• Verbeteringen in individuele risicofactoren: LDL-cholesterol, bloeddruk, HbA1c (bij patiënten met diabetes) en stoppen met roken
• Verwezenlijking van de aanbevolen doelstellingen voor cholesterol, bloeddruk en glykemische controle
• Toename van het aantal patiënten dat geschikte bloeddruk-, cholesterol- en diabetesmedicatie krijgt

Proces:

• Toename van het aantal hoogrisicopatiënten dat wordt gescreend op cardiovasculair risico
• Beoordeel de werkzaamheid van verschillende mechanismen voor het vinden van gevallen en het bereik van kwetsbare patiëntenpopulaties
• Zorg voor duurzaamheid door mogelijkheden en barrièrekrachten te onderzoeken.

methoden

Opzet: Gerandomiseerde gecontroleerde studie met patiënten als eenheid van randomisatie

Omgeving: Openbare apothekers in Alberta voor werving en follow-up, waarbij zowel patiënten als huisartsen worden betrokken

Patiënten/bevolking:

Inclusiecriteria:

Volwassenen (≥18 jaar) met een hoog risico op cardiovasculaire voorvallen, waaronder:

• Patiënten met suikerziekte
• Patiënten met chronische nierziekte [eGFR <60 ml/min/1,73m2 en/of (ACR >= 30 mg/mmol of twee opeenvolgende ACR-testen die >= 3 mg/mmol zijn)]
• Patiënten met een vastgestelde atherosclerotische vasculaire ziekte, waaronder cerebrovasculaire ziekte (eerdere beroerte of voorbijgaande ischemische aanval), cardiovasculaire ziekte (myocardinfarct, acuut coronair syndroom, stabiele angina of revascularisatie), of perifere arteriële ziekte (symptomatische en/of enkel-armindex <0,9) .
• Patiënten met primaire preventie met meerdere risicofactoren en Framingham-risicoscore >20%
• Om in aanmerking te komen voor opname, moeten alle patiënten ten minste één ongecontroleerde risicofactor hebben (d.w.z. bloeddruk, LDL-cholesterol, HbA1c of huidige rokers).

Uitsluitingscriteria:

• Niet bereid om deel te nemen/toestemmingsformulier te ondertekenen
• Niet bereid of niet in staat om deel te nemen aan reguliere vervolgbezoeken
• Zwangerschap

Werving:

Apothekers en apotheekpersoneel gaan de volgende methoden gebruiken om patiënten voor het onderzoek te werven:

· Proactieve rekrutering door casefinding-facilitators (opgeleide apothekersassistenten, assistenten of studenten farmacie/medische/verpleegkunde die zich richten op het voorschrijven van doelvoorschriften voor orale bloedglucoseverlagende, antihypertensieve en lipidenverlagende medicatie). Apothekers controleren de meest recente laboratoriumresultaten voor die patiënten tijdens de routinezorg. Als de patiënt de afgelopen 12 maanden geen eGFR- of proteïnurietest heeft ondergaan, krijgt hij/zij een verzoek om die tests uit te voeren met een kopie die naar zijn/haar huisarts wordt gestuurd.

Als de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria voor het onderzoek, wordt de patiënt gevraagd of hij/zij wil deelnemen aan het onderzoek. Als de patiënt ermee instemt om deel te nemen, wordt hem/zij gevraagd een schriftelijk toestemmingsformulier te ondertekenen. Na ondertekening van het toestemmingsformulier wordt de patiënt ingeschreven in het onderzoek.

De huisarts van de patiënt zal een brief ontvangen van de apotheker om hem/haar te laten weten dat zijn/haar patiënt heeft ingestemd met deelname aan dit onderzoek.

Randomisatie:

Zodra geïnformeerde schriftelijke toestemming is verkregen, worden de patiënten gerandomiseerd (via een gecentraliseerde beveiligde website om verborgen toewijzing te garanderen) in een verhouding van 1:1 naar geavanceerde zorg of gebruikelijke zorggroepen

Interventie:

Voor alle patiënten die zijn gerandomiseerd naar de geavanceerde zorggroep zal de apotheker een Comprehensive Annual Care Plan (CACP) of Standard Medication Management Assessment (SMMA) invullen, die het volgende omvat:

• Patiëntbeoordeling (bloeddrukmeting volgens CHEP-richtlijnen, tailleomtrek, gewichts- en lengtemetingen)
• Laboratoriumonderzoek van HbA1c en lipiden (indien niet binnen 3 maanden gedaan)

• Individuele beoordeling van HVZ-risico en voorlichting over dit risico

  • Berekening van het cardiovasculaire risico zal worden vergemakkelijkt door een online tool waarin de apotheker demografische gegevens van de patiënt invoert, zoals leeftijd, geslacht, cholesterol, bloeddruk, rookstatus, diabetes, enz. Het systeem zal de juiste risico-engine gebruiken op basis van de medische geschiedenis van de patiënt . UKPDS, internationaal model voor het voorspellen van terugkerende cardiovasculaire aandoeningen en Framingham zullen worden gebruikt voor patiënten met respectievelijk diabetes, eerdere vasculaire aandoeningen, CKD of een hoog Framingham-risico (>20%) (zie appendix voor scorebladen van risico-engines). In het geval dat een patiënt meer dan één comorbiditeit heeft, wordt de risico-engine gebruikt die het hoogste risico inschat
  • Bespreking van CVD-risico met de patiënt met behulp van de interactieve online tool die zijn/haar individuele cardiovasculaire risico en doelen voor interventie uitlegt
  • De patiënt bewijzen met voorlichting over cardiovasculaire risicofactoren en opties voor een gezonde levensstijl
• Behandelingsaanbevelingen geven (C-CHANGE en up-to-date Canadese klinische praktijkrichtlijnen)
• Receptaanpassing(en), en/of waar nodig voorschrijven om te voldoen aan doelstellingen voor lipiden-, bloeddruk- en glykemische controle en om te stoppen met roken.
• Regelmatige communicatie met de huisarts van de patiënt na elk contact met de patiënt via het arts-contactformulier dat door het onderzoeksteam zal worden ontwikkeld
• Regelmatige follow-up met alle patiënten, minimaal elke 3-4 weken gedurende 3 maanden (Tussentijdse telefonische follow-up kan worden uitgevoerd naar goeddunken van de apotheker; telefonische follow-up kan echter niet worden gebruikt voor 2 opeenvolgende bezoeken of voor de laatste bezoek (3 maanden).

Gebruikelijke zorg:

Patiënten gerandomiseerd naar de gebruikelijke zorggroep krijgen:

• Gebruikelijke apotheekzorg zonder specifieke interventies gedurende 3 maanden
• Aan het einde van de 3 maanden van de gebruikelijke zorgperiode zullen alle patiënten oversteken om gedurende 3 maanden de hierboven beschreven geavanceerde zorg te ontvangen

De analyse van de resultaten van patiënten die overstappen van de gebruikelijke zorggroep naar de geavanceerde zorggroep wordt apart uitgevoerd op voor- en naontwerpbasis.