Alberta Vascular Risk Reduction Community Pharmacy Project: RxEACH (RxEACH)

Kardiovaskulær sykdom (CVD) er den ledende dødsårsaken på verdensbasis og står for nesten en tredjedel av de totale dødsfallene. Flertallet (90 %) av CVD-tilfellene er forårsaket av modifiserbare risikofaktorer. Disse faktorene inkluderer tobakksrøyking, hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes, fysisk inaktivitet, fettrik diett og fedme.

I Canada har CVD-ratene sunket drastisk de siste tiårene, men det er fortsatt en av de viktigste dødsårsakene. Det bærer også en økonomisk byrde på den kanadiske økonomien med en kostnad på nærmere 21 milliarder dollar hvert år fordelt på tap av produktivitet og helsekostnader.

Til tross for risikoen forbundet med de viktigste risikofaktorene for hjerte-kar-sykdom og behandlingsfremgangen, er utbredelsen deres fortsatt betydelig i Nord-Amerika. Behandlingshull ble også rapportert blant slike faktorer. Al Hamarneh og medarbeidere (2012) rapporterte at nesten 50 % av pasienter med type 2-diabetes i lokalsamfunnet ikke nådde sitt HbA1c-mål. Leiter og medarbeidere (2013) rapporterte at nesten halvparten av pasientene med type 2-diabetes ikke oppnådde sitt HbA1c- eller kolesterolmål, litt mer enn en tredjedel oppnådde blodtrykksmålet og bare 13 % oppnådde det sammensatte trippelmålet.

Retningslinjene anbefaler å bruke ligninger for kardiovaskulær risikovurdering for å veilede CVD-forebygging og -behandling. Til tross for at det er anbefalt av retningslinjene, har det ikke blitt integrert i klinikernes daglige rutine; faktisk rapporterte flertallet av pasientene som besøkte legenes klinikker at de aldri har hatt en kardiovaskulær risikovurdering. Dette indikerer behovet for nye veier for pasientene for å få sin kardiovaskulære risiko vurdert.

Samfunnsfarmasøyter er førstelinjepersonell i primærhelsetjenesten som ser pasienter med kroniske sykdommer oftere enn familieleger; som sådan er de godt posisjonert til å identifisere pasienter med høy risiko for CVD, bestemme deres CVD-risiko og hjelpe til med deres sykdomsbehandling. Effekten av farmasøyters intervensjon ved kronisk sykdom er godt demonstrert i litteraturen. To av de største randomiserte kontrollerte studiene i lokal farmasi ble utført av vår gruppe. Begge studiene rapporterte positiv effekt av farmasøytens intervensjon på pasientenes lipidpanel og blodtrykk.

Mål

Hovedmål

For å evaluere effekten av et samfunnsapotekbasert case-funn og intervensjonsprogram hos pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser på reduksjon i estimert risiko for større kardiovaskulære hendelser.

Sekundære mål

Klinisk:

• Forbedringer i individuelle risikofaktorer: LDL-kolesterol, blodtrykk, HbA1c (blant pasienter med diabetes) og røykeslutt
• Oppnåelse av anbefalte mål for kolesterol, blodtrykk og glykemisk kontroll
• Økning i andelen av pasienter som får passende BP-, kolesterol- og diabetesmedisiner

Prosess:

• Økning i antall høyrisikopasienter screenet for kardiovaskulær risiko
• Vurder effektiviteten til ulike saksfinnende mekanismer og sårbar pasientpopulasjonsrekkevidde
• Sikre bærekraft ved å utforske muliggjørende og barrierekrefter.

Metoder

Design: Randomisert kontrollert studie med pasienter som enhet for randomisering

Innstilling: Samfunnsfarmasøyter i Alberta for rekruttering og oppfølging, som engasjerer både pasienter og familieleger

Pasienter/befolkning:

Inklusjonskriterier:

Voksne (≥18 år) med høy risiko for kardiovaskulære hendelser, inkludert:

• Pasienter med diabetes
• Pasienter med kronisk nyresykdom [eGFR <60 ml/min/1,73m2 og/eller (ACR >= 30 mg/mmol eller to påfølgende ACR-tester som er >= 3 mg/mmol)]
• Pasienter med etablert aterosklerotisk vaskulær sykdom inkludert cerebrovaskulær sykdom (tidligere hjerneslag eller forbigående iskemisk angrep), kardiovaskulær sykdom (myokardinfarkt, akutt koronarsyndrom, stabil angina eller revaskularisering), eller perifer arteriell sykdom (symptomatisk og/eller ankelbrachial indeks <0,9) .
• Primærforebyggende pasienter med flere risikofaktorer og Framingham risikoscore >20 %
• For å kvalifisere for inkludering må alle pasienter ha minst én ukontrollert risikofaktor (dvs. blodtrykk, LDL-kolesterol, HbA1c eller nåværende røykere.

Ekskluderingskriterier:

• Ikke villig til å delta/signere samtykkeskjema
• Uvillig eller ute av stand til å delta på vanlige oppfølgingsbesøk
• Svangerskap

Rekruttering:

Farmasøyter og apotekansatte kommer til å bruke følgende metoder for å rekruttere pasienter i studien:

· Proaktiv rekruttering av saksøkende tilretteleggere (utdannede apotekteknikere, assistenter eller farmasi-/medisinske/sykepleiestudenter som fokuserer på målresepter for orale hypoglykemiske, antihypertensive og lipidsenkende medisiner). Farmasøyter vil sjekke de siste laboratorieresultatene for disse pasientene i løpet av rutinemessig behandling. Hvis pasienten ikke har fått utført en eGFR- eller proteinuritest i løpet av de siste 12 månedene vil han/hun få en forespørsel om å gjøre disse testene med en kopi sendt til hans/hennes familielege.

Dersom pasienten oppfyller inklusjonskriteriene for studien vil pasienten bli spurt om han/hun ønsker å delta i studien. Dersom pasienten samtykker i å delta vil han/hun bli bedt om å signere et skriftlig informert samtykkeskjema. Etter å ha signert samtykkeskjemaet vil pasienten bli registrert i studien.

Pasientens familielege kommer til å motta et brev fra farmasøyten for å informere ham/henne om at hans/hennes pasient godtok å delta i denne studien.

Randomisering:

Når informert skriftlig samtykke er innhentet, vil pasientene randomiseres (via en sentralisert sikker nettside for å sikre tildelingsskjul) i forholdet 1:1 til enten avansert behandling eller vanlige omsorgsgrupper

Innblanding:

For alle pasientene som er randomisert til den avanserte omsorgsgruppen, vil farmasøyten fullføre en omfattende årlig omsorgsplan (CACP) eller Standard Medisinering Management Assessment (SMMA), som vil inkludere:

• Pasientvurdering (blodtrykksmåling i henhold til CHEP-retningslinjene, midjeomkrets, vekt- og høydemål)
• Laboratorievurdering av HbA1c og lipider (hvis ikke gjort innen 3 måneder)

• Individuell vurdering av CVD-risiko og opplæring om denne risikoen

  • Beregning av kardiovaskulær risiko vil bli forenklet av et nettbasert verktøy der farmasøyten legger inn pasientdemografi som alder, kjønn, kolesterol, blodtrykk, røykestatus, diabetes osv., og systemet vil bruke passende risikomotor basert på pasientens sykehistorie . UKPDS, internasjonal modell for å forutsi tilbakevendende kardiovaskulær sykdom og Framingham vil bli brukt for pasienter med henholdsvis diabetes, tidligere vaskulær sykdom, CKD eller høy Framingham-risiko (>20 %) (se vedlegg for risikomotorer resultatark). I tilfellet der en pasient har mer enn én komorbiditet, vil risikomotoren som estimerer den høyeste risikoen bli brukt
  • Diskusjon av CVD-risiko med pasienten ved å bruke det interaktive nettverktøyet som forklarer hans/hennes individuelle kardiovaskulære risiko og mål for intervensjon
  • Bevis pasienten med opplæring om kardiovaskulære risikofaktorer og sunne livsstilsalternativer
• Gir behandlingsanbefalinger (C-CHANGE og oppdaterte retningslinjer for klinisk praksis i Canada)
• Resepttilpasning(er), og/eller foreskriv der det er nødvendig for å oppfylle målene for lipid, blodtrykk og glykemisk kontroll og røykeslutt.
• Regelmessig kommunikasjon med pasientens familielege etter hver kontakt med pasienten ved hjelp av legekontaktskjemaet som vil bli utviklet av forskerteamet
• Regelmessig oppfølging med alle pasienter minimum hver 3.-4. uke i 3 måneder (Interim telefonoppfølging kan utføres etter farmasøytens skjønn; telefonoppfølging kan imidlertid ikke brukes ved 2 påfølgende besøk eller for siste besøk besøk (3 måneder).

Vanlig omsorg:

Pasienter som er randomisert til den vanlige omsorgsgruppen vil motta:

• Vanlig apotekbehandling uten spesifikke inngrep i 3 måneder
• Ved slutten av de 3 månedene av den vanlige pleieperioden vil alle pasienter gå over for å motta den avanserte behandlingen som er skissert ovenfor i 3 måneder

Analysen av resultatene fra pasienter som går over fra den vanlige omsorgsgruppen til den avanserte omsorgsgruppen vil bli utført separat på før og etter designbasis.