Proyecto de Farmacia Comunitaria para la Reducción del Riesgo Vascular de Alberta: RxEACH (RxEACH)

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en todo el mundo y representa casi un tercio del total de muertes. La mayoría (90%) de los casos de ECV están causados ​​por factores de riesgo modificables. Estos factores incluyen el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia, la diabetes, la inactividad física, la dieta rica en grasas y la obesidad.

En Canadá, las tasas de ECV han disminuido drásticamente en las últimas décadas, pero sigue siendo una de las principales causas de muerte. También conlleva una carga financiera para la economía canadiense con un costo cercano a los $ 21 mil millones cada año divididos entre la pérdida de productividad y los costos de atención médica.

A pesar de los riesgos asociados con los principales factores de riesgo de ECV y el avance del tratamiento, su prevalencia sigue siendo importante en América del Norte. También se informaron brechas en el tratamiento entre dichos factores. Al Hamarneh y colegas (2012) informaron que casi el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 que viven en la comunidad no estaban en su objetivo de HbA1c. Leiter y colaboradores (2013) informaron que casi la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 no lograron su objetivo de HbA1c o colesterol, un poco más de un tercio logró sus objetivos de presión arterial y solo el 13 % logró el triple objetivo compuesto.

Las pautas recomiendan el uso de ecuaciones de evaluación del riesgo cardiovascular para guiar la prevención y el manejo de las ECV. A pesar de ser recomendado por las guías, no se ha integrado en la rutina diaria de los clínicos; de hecho, la mayoría de los pacientes que asisten a las consultas de los médicos informaron que nunca se les había realizado una evaluación del riesgo cardiovascular. Esto indica la necesidad de nuevas vías para que los pacientes evalúen su riesgo cardiovascular.

Los farmacéuticos comunitarios son profesionales de atención primaria de la salud de primera línea que atienden a pacientes con enfermedades crónicas con más frecuencia que los médicos de familia; como tal, están bien posicionados para identificar pacientes con alto riesgo de ECV, determinar su riesgo de ECV y ayudar en el manejo de su enfermedad. La eficacia de la intervención de los farmacéuticos en enfermedades crónicas ha sido bien demostrada en la literatura. Nuestro grupo realizó dos de los ensayos controlados aleatorios más grandes en el entorno de una farmacia comunitaria. Ambos estudios informaron un impacto positivo de la intervención del farmacéutico en el panel de lípidos y la presión arterial de los pacientes.

Objetivos

Objetivo primario

Evaluar el efecto de un programa de intervención y detección de casos basado en una farmacia comunitaria en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares sobre la reducción del riesgo estimado de eventos cardiovasculares importantes.

Objetivos secundarios

Clínico:

• Mejoras en los factores de riesgo individuales: colesterol LDL, presión arterial, HbA1c (entre pacientes con diabetes) y abandono del hábito de fumar
• Logro de los objetivos recomendados de colesterol, presión arterial y control glucémico
• Aumento de la proporción de pacientes que reciben medicación adecuada para la presión arterial, el colesterol y la diabetes

Proceso:

• Aumento del número de pacientes de alto riesgo examinados para el riesgo cardiovascular
• Evaluar la eficacia de varios mecanismos de detección de casos y el alcance de la población de pacientes vulnerables
• Asegure la sostenibilidad explorando las fuerzas habilitadoras y de barrera.

Métodos

Diseño: ensayo controlado aleatorizado con pacientes como unidad de aleatorización

Entorno: Farmacéuticos comunitarios en Alberta para reclutamiento y seguimiento, involucrando tanto a pacientes como a médicos de familia.

Pacientes/Población:

Criterios de inclusión:

Adultos (≥18 años de edad) con alto riesgo de eventos cardiovasculares, incluidos:

• Pacientes con diabetes
• Pacientes con enfermedad renal crónica [eGFR <60 ml/min/1,73m2 y/o (ACR >= 30 mg/mmol o dos pruebas ACR consecutivas que son >= 3 mg/mmol)]
• Pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica establecida que incluye enfermedad cerebrovascular (ictus previo o ataque isquémico transitorio), enfermedad cardiovascular (infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, angina estable o revascularización) o enfermedad arterial periférica (sintomática y/o índice tobillo-brazo <0,9) .
• Pacientes en prevención primaria con múltiples factores de riesgo y puntuación de riesgo de Framingham >20%
• Para calificar para la inclusión, todos los pacientes deben tener al menos un factor de riesgo no controlado (es decir, presión arterial, colesterol LDL, HbA1c o fumadores actuales).

Criterio de exclusión:

• No está dispuesto a participar/firmar el formulario de consentimiento
• No quiere o no puede participar en las visitas regulares de seguimiento
• El embarazo

Reclutamiento:

Los farmacéuticos y el personal de farmacia utilizarán los siguientes métodos para reclutar pacientes en el estudio:

· Reclutamiento proactivo por facilitadores de búsqueda de casos (técnicos de farmacia capacitados, asistentes o estudiantes de farmacia/medicina/enfermería que se enfocan en las prescripciones objetivo de medicamentos orales hipoglucemiantes, antihipertensivos y reductores de lípidos). Los farmacéuticos verificarán los resultados de laboratorio más recientes de esos pacientes en el curso de la atención de rutina. Si el paciente no se ha realizado una prueba de eGFR o proteinuria en los últimos 12 meses, se le dará una solicitud para realizar esas pruebas con una copia enviada a su médico de familia.

Si el Paciente cumple con los criterios de inclusión para el estudio, se le preguntará al paciente si desea participar en el estudio. Si el paciente acepta participar, se le pedirá que firme un formulario de consentimiento informado por escrito. Después de firmar el formulario de consentimiento, el paciente será inscrito en el estudio.

El médico de familia del paciente va a recibir una carta del farmacéutico para informarle que su paciente aceptó participar en este estudio.

Aleatorización:

Una vez que se obtiene el consentimiento informado por escrito, los pacientes se aleatorizarán (a través de un sitio web centralizado y seguro para garantizar el ocultamiento de la asignación) en una proporción de 1:1 a grupos de atención avanzada o de atención habitual.

Intervención:

Para todos los pacientes asignados aleatoriamente al grupo de atención avanzada, el farmacéutico completará un Plan de atención anual integral (CACP) o una Evaluación estándar de administración de medicamentos (SMMA), que incluirá:

• Evaluación del paciente (medición de la presión arterial según las guías CHEP, circunferencia de cintura, medidas de peso y altura)
• Evaluación de laboratorio de HbA1c y lípidos (si no se realiza dentro de los 3 meses)

• Evaluación individual del riesgo de ECV y educación sobre este riesgo

  • El cálculo del riesgo cardiovascular será facilitado por una herramienta en línea en la que el farmacéutico ingresa los datos demográficos del paciente, como edad, sexo, colesterol, presión arterial, tabaquismo, diabetes, etc., y el sistema utilizará el motor de riesgo adecuado según el historial médico del paciente. . UKPDS, el modelo internacional para predecir la enfermedad cardiovascular recurrente y Framingham se utilizará para pacientes con diabetes, enfermedad vascular previa, ERC o alto riesgo de Framingham (>20 %) respectivamente (consulte el apéndice para las hojas de puntuación de los motores de riesgo). En el caso de que un paciente tenga más de una comorbilidad, se utilizará el motor de riesgo que estima el riesgo más alto.
  • Discusión del riesgo cardiovascular con el paciente utilizando la herramienta interactiva en línea que explica su riesgo cardiovascular individual y los objetivos de intervención.
  • Proveer al paciente con educación sobre factores de riesgo cardiovascular y opciones de estilo de vida saludable
• Brindar recomendaciones de tratamiento (C-CHANGE y pautas de práctica clínica canadienses actualizadas)
• Adaptación(es) de la prescripción y/o prescripción cuando sea necesario para cumplir con los objetivos de control de lípidos, presión arterial y glucemia y dejar de fumar.
• Comunicación regular con el médico de familia del paciente después de cada contacto con el paciente utilizando el formulario de contacto con el médico que será desarrollado por el equipo de investigación.
• Seguimiento regular con todos los pacientes un mínimo de cada 3-4 semanas durante 3 meses (Se puede realizar un seguimiento telefónico provisional a discreción del farmacéutico; sin embargo, el seguimiento telefónico no se puede utilizar para 2 visitas consecutivas o para la última visita (3 meses).

Cuidado usual:

Los pacientes asignados al azar al grupo de atención habitual recibirán:

• Atención de farmacia habitual sin intervenciones específicas durante 3 meses
• Al final de los 3 meses del período de atención habitual, todos los pacientes pasarán a recibir la atención avanzada descrita anteriormente durante 3 meses.

El análisis de los resultados de los pacientes que pasan del grupo de atención habitual al grupo de atención avanzada se realizará por separado sobre la base del diseño antes y después.