Проект общественных аптек Альберты по снижению сосудистых рисков: RxEACH (RxEACH)

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти во всем мире, на их долю приходится почти треть всех случаев смерти. Большинство (90%) случаев ССЗ вызвано модифицируемыми факторами риска. Эти факторы включают курение табака, гипертонию, гиперлипидемию, диабет, отсутствие физической активности, диету с высоким содержанием жиров и ожирение.

В Канаде показатели сердечно-сосудистых заболеваний резко снизились за последние несколько десятилетий, но они по-прежнему остаются одной из основных причин смерти. Это также несет финансовое бремя для канадской экономики, стоимость которого составляет около 21 миллиарда долларов в год, разделенных на потерю производительности и расходы на здравоохранение.

Несмотря на риски, связанные с основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессом в лечении, их распространенность в Северной Америке по-прежнему значительна. Среди таких факторов также сообщалось о пробелах в лечении. Al Hamarneh и коллеги (2012) сообщили, что почти 50% проживающих в сообществе пациентов с диабетом 2 типа не достигли целевого уровня HbA1c. Leiter и коллеги (2013) сообщили, что почти половина пациентов с диабетом 2 типа не достигли своих целевых показателей HbA1c или холестерина, немногим более одной трети достигли целевых показателей артериального давления и только 13% достигли комбинированного тройного целевого показателя.

В руководствах рекомендуется использовать уравнения для оценки сердечно-сосудистого риска для руководства профилактикой и лечением сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что это рекомендовано руководством, это не было включено в повседневную жизнь клиницистов; на самом деле, большинство пациентов, посещающих врачебные кабинеты, сообщили, что им никогда не проводили оценку сердечно-сосудистого риска. Это указывает на необходимость новых способов оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов.

Общинные фармацевты — это специалисты первичной медико-санитарной помощи, которые принимают пациентов с хроническими заболеваниями чаще, чем семейные врачи; как таковые, они имеют хорошие возможности для выявления пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, определения их риска сердечно-сосудистых заболеваний и оказания помощи в лечении их заболеваний. Эффективность вмешательства фармацевтов при хронических заболеваниях хорошо продемонстрирована в литературе. Наша группа провела два крупнейших рандомизированных контролируемых испытания в условиях внебольничной аптеки. В обоих исследованиях сообщалось о положительном влиянии вмешательства фармацевта на показатели липидного профиля пациентов и артериальное давление.

Цели

Основная цель

Оценить влияние программы по выявлению случаев и вмешательству в аптеках у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий на снижение расчетного риска серьезных сердечно-сосудистых событий.

Второстепенные цели

Клинические:

• Улучшение индивидуальных факторов риска: холестерин ЛПНП, артериальное давление, HbA1c (у пациентов с диабетом) и отказ от курения.
• Достижение рекомендуемых уровней холестерина, артериального давления и гликемического контроля
• Увеличение доли пациентов, получающих соответствующие лекарства от АД, холестерина и диабета

Процесс:

• Увеличение числа пациентов с высоким риском, прошедших скрининг на сердечно-сосудистый риск
• Оценить эффективность различных механизмов выявления случаев заболевания и охват уязвимых групп пациентов
• Обеспечьте устойчивость, исследуя стимулирующие и барьерные силы.

Методы

Дизайн: Рандомизированное контролируемое исследование с участием пациентов в качестве единицы рандомизации.

Условия: Общинные фармацевты в Альберте для найма и последующего наблюдения с привлечением как пациентов, так и семейных врачей.

Пациенты/Население:

Критерии включения:

Взрослые (≥18 лет) с высоким риском сердечно-сосудистых событий, в том числе:

• Пациенты с диабетом
• Пациенты с хроническим заболеванием почек [рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или (ACR >= 30 мг/ммоль или два последовательных теста ACR >= 3 мг/ммоль)]
• Пациенты с установленным атеросклеротическим заболеванием сосудов, включая цереброваскулярное заболевание (перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака), сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, стабильная стенокардия или реваскуляризация) или заболевание периферических артерий (симптоматика и/или лодыжечно-плечевой индекс <0,9) .
• Первичная профилактика пациентов с множественными факторами риска и индексом риска Framingham > 20%
• Чтобы претендовать на включение, все пациенты должны иметь по крайней мере один неконтролируемый фактор риска (например, артериальное давление, холестерин ЛПНП, HbA1c или нынешние курильщики).

Критерий исключения:

• Нежелание участвовать/подписывать форму согласия
• Нежелание или неспособность участвовать в регулярных контрольных визитах
• Беременность

Набор персонала:

Фармацевты и сотрудники аптек собираются использовать следующие методы для набора пациентов в исследование:

· Упреждающий набор координаторов по выявлению случаев заболевания (подготовленных фармацевтов, ассистентов или студентов-фармацевтов/медиков/медсестер, которые занимаются целевым назначением пероральных гипогликемических, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов). Фармацевты проверят самые последние результаты лабораторных исследований для этих пациентов в ходе обычного лечения. Если пациент не проходил тест на рСКФ или протеинурию в течение последних 12 месяцев, ему/ей будет направлен запрос на проведение этих тестов, а копия будет отправлена ​​его/ее семейному врачу.

Если пациент соответствует критериям включения в исследование, пациента спросят, хочет ли он/она участвовать в исследовании. Если пациент соглашается на участие, его/ее попросят подписать письменную форму информированного согласия. После подписания формы согласия пациент будет включен в исследование.

Семейный врач пациента получит письмо от фармацевта, чтобы сообщить ему/ей, что его/ее пациент согласился участвовать в этом исследовании.

Рандомизация:

После получения информированного письменного согласия пациенты будут рандомизированы (через централизованный защищенный веб-сайт для обеспечения сокрытия распределения) в соотношении 1: 1 либо в группы расширенного лечения, либо в группы обычного ухода.

Вмешательство:

Для всех пациентов, рандомизированных в группу расширенного ухода, фармацевт заполнит Комплексный годовой план лечения (CACP) или Стандартную оценку управления лекарственными средствами (SMMA), которые будут включать:

• Оценка пациента (измерение артериального давления в соответствии с рекомендациями CHEP, измерение окружности талии, веса и роста)
• Лабораторная оценка HbA1c и липидов (если не проведена в течение 3 месяцев)

• Индивидуальная оценка риска ССЗ и информирование об этом риске

  • Расчет сердечно-сосудистого риска будет облегчен с помощью онлайн-инструмента, в котором фармацевт вводит демографические данные пациента, такие как возраст, пол, уровень холестерина, артериальное давление, статус курения, диабет и т. д., и система будет использовать соответствующий механизм оценки риска на основе истории болезни пациента. . UKPDS, международная модель для прогнозирования рецидивирующих сердечно-сосудистых заболеваний и Framingham будут использоваться для пациентов с диабетом, предшествующими сосудистыми заболеваниями, ХБП или высоким риском Framingham (> 20%) соответственно (см. приложение для оценки механизмов риска). В случае, если у пациента более одного сопутствующего заболевания, будет использоваться механизм риска, оценивающий наивысший риск.
  • Обсуждение риска сердечно-сосудистых заболеваний с пациентом с использованием интерактивного онлайн-инструмента, который объясняет его/ее индивидуальный риск сердечно-сосудистых заболеваний и цели вмешательства.
  • Доказательство пациента с образованием сердечно-сосудистых факторов риска и вариантов здорового образа жизни
• Предоставление рекомендаций по лечению (C-CHANGE и современные канадские клинические рекомендации)
• Адаптация(и) рецепта и/или назначение, при необходимости, для достижения целевых показателей контроля липидов, артериального давления и гликемии и отказа от курения.
• Регулярная связь с семейным врачом пациента после каждого контакта с пациентом с использованием контактной формы врача, которая будет разработана исследовательской группой.
• Регулярное наблюдение за всеми пациентами минимум каждые 3-4 недели в течение 3 месяцев (Промежуточное наблюдение по телефону может проводиться по усмотрению фармацевта; однако наблюдение по телефону нельзя использовать для 2 последовательных визитов или для последнего посещение (3 месяца).

Обычный уход:

Пациенты, рандомизированные в группу обычного ухода, получат:

• Обычный аптечный уход без специальных вмешательств в течение 3 мес.
• По истечении 3 месяцев обычного периода лечения все пациенты перейдут на получение расширенной помощи, описанной выше, в течение 3 месяцев.

Анализ результатов пациентов, которые переходят из группы обычного ухода в группу расширенного ухода, будет проводиться отдельно до и после планирования.