Alberta Vascular Risk Reduction Community Pharmacy Project: RxEACH (RxEACH)

Kardiovaskulär sjukdom (CVD) är den vanligaste dödsorsaken i världen och står för nästan en tredjedel av de totala dödsfallen. Majoriteten (90 %) av CVD-fallen orsakas av modifierbara riskfaktorer. Dessa faktorer inkluderar tobaksrökning, högt blodtryck, hyperlipidemi, diabetes, fysisk inaktivitet, fettrik kost och fetma.

I Kanada har CVD-frekvenserna minskat drastiskt under de senaste decennierna, men det är fortfarande en av de främsta dödsorsakerna. Det medför också en ekonomisk börda på den kanadensiska ekonomin med en kostnad på nära 21 miljarder dollar varje år fördelat på produktivitetsförlust och sjukvårdskostnader.

Trots de risker som är förknippade med de stora riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom och behandlingsframsteg är deras prevalens fortfarande betydande i Nordamerika. Behandlingsluckor rapporterades också bland sådana faktorer. Al Hamarneh och kollegor (2012) rapporterade att nästan 50 % av patienterna i samhället med typ 2-diabetes inte nådde sitt HbA1c-mål. Leiter och kollegor (2013) rapporterade att nästan hälften av patienterna med typ 2-diabetes inte uppnådde sitt HbA1c- eller kolesterolmål, något mer än en tredjedel uppnådde sina blodtrycksmål och endast 13 % uppnådde det sammansatta trippelmålet.

Riktlinjerna rekommenderar användning av ekvationer för kardiovaskulär riskbedömning för att vägleda förebyggande och hantering av hjärt-kärlsjukdomar. Trots att det rekommenderas av riktlinjerna har det inte integrerats i klinikernas dagliga rutin; Faktum är att majoriteten av patienterna som besökte läkarmottagningar rapporterade att de aldrig har gjort en kardiovaskulär riskbedömning. Detta indikerar behovet av nya vägar för patienterna att få sin kardiovaskulära risk bedömd.

Samhällsfarmaceuter är primärvårdspersonal i första linjen som träffar patienter med kroniska sjukdomar oftare än familjeläkare; som sådana är de väl positionerade för att identifiera patienter med hög risk för hjärt-kärlsjukdom, fastställa deras risk för hjärt-kärlsjukdom och hjälpa till med deras sjukdomshantering. Effektiviteten av farmaceuters intervention vid kronisk sjukdom har visats väl i litteraturen. Två av de största randomiserade kontrollerade prövningarna inom gemenskapens apotek genomfördes av vår grupp. Båda studierna rapporterade positiva effekter av farmaceutens intervention på patienternas lipidpanel och blodtryck.

Mål

Huvudmål

Att utvärdera effekten av ett apoteksbaserat fall och interventionsprogram hos patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser på minskning av den uppskattade risken för större kardiovaskulära händelser.

Sekundära mål

Klinisk:

• Förbättringar av individuella riskfaktorer: LDL-kolesterol, blodtryck, HbA1c (bland patienter med diabetes) och rökavvänjning
• Uppnående av rekommenderade mål för kolesterol, blodtryck och glykemisk kontroll
• Ökning av andelen patienter som får lämpligt blodtrycks-, kolesterol- och diabetesmedicin

Bearbeta:

• Ökning av antalet högriskpatienter som screenas för kardiovaskulär risk
• Bedöm effektiviteten av olika mekanismer för att hitta fall och räckvidd för sårbara patienter
• Säkra hållbarhet genom att utforska möjliggörande och barriärkrafter.

Metoder

Design: Randomiserad kontrollerad studie med patienter som randomiseringsenhet

Inställning: Community farmaceuter i Alberta för rekrytering och uppföljning, som engagerar både patienter och familjeläkare

Patienter/befolkning:

Inklusionskriterier:

Vuxna (≥18 år) med hög risk för kardiovaskulära händelser, inklusive:

• Patienter med diabetes
• Patienter med kronisk njursjukdom [eGFR <60 ml/min/1,73m2 och/eller (ACR >= 30 mg/mmol eller två på varandra följande ACR-tester som är >= 3 mg/mmol)]
• Patienter med etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom inklusive cerebrovaskulär sjukdom (tidigare stroke eller övergående ischemisk attack), kardiovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt, akut kranskärlssyndrom, stabil angina eller revaskularisering), eller perifer artärsjukdom (symptomatiskt och/eller ankelbrachialindex <0,9) .
• Primärpreventionspatienter med flera riskfaktorer och Framingham riskpoäng >20 %
• För att kvalificera sig för inkludering måste alla patienter ha minst en okontrollerad riskfaktor (d.v.s. blodtryck, LDL-kolesterol, HbA1c eller nuvarande rökare.

Exklusions kriterier:

• Ovillig att delta/underteckna samtyckesformulär
• Ovillig eller oförmögen att delta i regelbundna uppföljningsbesök
• Graviditet

Rekrytering:

Apotekare och apotekspersonal kommer att använda följande metoder för att rekrytera patienter i studien:

· Proaktiv rekrytering av handläggare för att hitta fall (utbildade apotekstekniker, assistenter eller farmaci/medicin/sköterskestudenter som fokuserar på målrecept för orala hypoglykemiska, antihypertensiva och lipidsänkande mediciner). Apotekare kommer att kontrollera de senaste labbresultaten för dessa patienter under rutinvården. Om patienten inte har gjort ett eGFR- eller proteinuritest under de senaste 12 månaderna kommer han/hon att få en begäran om att göra dessa tester med en kopia som skickas till hans/hennes familjeläkare.

Om patienten uppfyller inklusionskriterierna för studien kommer patienten att tillfrågas om han/hon vill delta i studien. Om patienten samtycker till att delta kommer han/hon att bli ombedd att underteckna ett skriftligt informerat samtycke. Efter att ha undertecknat samtyckesformuläret kommer patienten att registreras i studien.

Patientens familjeläkare kommer att få ett brev från farmaceuten för att informera honom/henne om att hans/hennes patient samtyckt till att delta i denna studie.

Randomisering:

När informerat skriftligt samtycke har erhållits kommer patienterna att randomiseras (via en centraliserad säker webbplats för att säkerställa att allokering döljs) i förhållandet 1:1 till antingen avancerad vård eller vanliga vårdgrupper

Intervention:

För alla patienter som randomiserats till den avancerade vårdgruppen kommer farmaceuten att slutföra en omfattande årlig vårdplan (CACP) eller Standard Medication Management Assessment (SMMA), som kommer att inkludera:

• Patientbedömning (blodtrycksmätning enligt CHEP riktlinjer, midjemått, vikt och längdmått)
• Laboratoriebedömning av HbA1c och lipider (om det inte görs inom 3 månader)

• Individuell bedömning av CVD-risk och utbildning om denna risk

  • Beräkning av kardiovaskulär risk kommer att underlättas av ett onlineverktyg där farmaceuten anger patientdemografi såsom ålder, kön, kolesterol, blodtryck, rökstatus, diabetes, etc och systemet kommer att använda lämplig riskmotor baserat på patientens medicinska historia . UKPDS, internationell modell för att förutsäga återkommande hjärt- och kärlsjukdomar och Framingham kommer att användas för patienter med diabetes, tidigare kärlsjukdomar, CKD respektive hög Framingham-risk (>20%) (se bilagan för riskmotorernas resultatblad). I det fall en patient har mer än en samsjuklighet kommer riskmotorn som uppskattar den högsta risken att användas
  • Diskussion av CVD-risk med patienten med hjälp av det interaktiva onlineverktyget som förklarar hans/hennes individuella kardiovaskulära risker och mål för intervention
  • Bevisa patienten med utbildning om kardiovaskulära riskfaktorer och hälsosamma livsstilsalternativ
• Tillhandahålla behandlingsrekommendationer (C-CHANGE och uppdaterade kanadensiska riktlinjer för klinisk praxis)
• Receptanpassning(ar) och/eller ordinera vid behov för att uppfylla målen för lipid-, blodtrycks- och glykemisk kontroll och rökavvänjning.
• Regelbunden kommunikation med patientens familjeläkare efter varje kontakt med patienten med hjälp av kontaktformuläret för läkare som kommer att utvecklas av forskargruppen
• Regelbunden uppföljning med alla patienter minst var 3-4 vecka i 3 månader (Interimstelefonuppföljning kan utföras enligt apotekspersonalens gottfinnande; telefonuppföljning kan dock inte användas för 2 på varandra följande besök eller för det sista besök (3 månader).

Vanlig skötsel:

Patienter som randomiseras till den vanliga vårdgruppen kommer att få:

• Vanlig apoteksvård utan specifika ingrepp under 3 månader
• I slutet av de 3 månaderna av den vanliga vårdperioden kommer alla patienter att gå över för att få den avancerade vård som beskrivs ovan under 3 månader

Analysen av resultaten från patienter som går över från den vanliga vårdgruppen till den avancerade vårdgruppen kommer att utföras separat på före och efter designbasis.