Le projet de pharmacie communautaire de réduction des risques vasculaires de l'Alberta : RxEACH (RxEACH)

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de décès dans le monde, représentant près d'un tiers du nombre total de décès. La majorité (90 %) des cas de MCV sont causés par des facteurs de risque modifiables. Ces facteurs comprennent le tabagisme, l'hypertension, l'hyperlipidémie, le diabète, l'inactivité physique, une alimentation riche en graisses et l'obésité.

Au Canada, les taux de maladies cardiovasculaires ont considérablement diminué au cours des dernières décennies, mais il s'agit toujours de l'une des principales causes de décès. Il porte également un fardeau financier sur l'économie canadienne avec un coût de près de 21 milliards de dollars chaque année réparti entre la perte de productivité et les coûts des soins de santé.

Malgré les risques associés aux principaux facteurs de risque de MCV et aux progrès des traitements, leur prévalence demeure importante en Amérique du Nord. Des lacunes de traitement ont également été signalées parmi ces facteurs. Al Hamarneh et ses collègues (2012) ont rapporté que près de 50 % des patients vivant dans la communauté atteints de diabète de type 2 n'avaient pas atteint leur objectif d'HbA1c. Leiter et ses collègues (2013) ont rapporté que près de la moitié des patients atteints de diabète de type 2 n'ont pas atteint leur objectif d'HbA1c ou de cholestérol, un peu plus d'un tiers ont atteint leurs objectifs de tension artérielle et seulement 13 % ont atteint le triple objectif composite.

Les lignes directrices recommandent d'utiliser des équations d'évaluation du risque cardiovasculaire pour guider la prévention et la gestion des MCV. Bien que recommandé par les recommandations, il n'a pas été intégré dans la routine quotidienne des cliniciens ; en fait, la majorité des patients fréquentant les cliniques des médecins ont déclaré qu'ils n'avaient jamais subi d'évaluation du risque cardiovasculaire. Cela indique le besoin de nouvelles avenues pour que les patients fassent évaluer leur risque cardiovasculaire.

Les pharmaciens communautaires sont des professionnels de la santé de première ligne qui voient plus fréquemment des patients atteints de maladies chroniques que les médecins de famille; en tant que tels, ils sont bien placés pour identifier les patients à haut risque de MCV, déterminer leur risque de MCV et aider à la gestion de leur maladie. L'efficacité de l'intervention du pharmacien dans les maladies chroniques est bien démontrée dans la littérature. Deux des plus grands essais contrôlés randomisés en pharmacie communautaire ont été menés par notre groupe. Les deux études ont rapporté un impact positif de l'intervention du pharmacien sur le bilan lipidique et la tension artérielle des patients.

Objectifs

Objectif principal

Évaluer l'effet d'un programme de recherche de cas et d'intervention en pharmacie communautaire chez les patients à haut risque d'événements cardiovasculaires sur la réduction du risque estimé d'événements cardiovasculaires majeurs.

Objectifs secondaires

Clinique:

• Améliorations des facteurs de risque individuels : cholestérol LDL, tension artérielle, HbA1c (chez les patients diabétiques) et arrêt du tabac
• Atteinte des objectifs recommandés en matière de cholestérol, de tension artérielle et de contrôle glycémique
• Augmentation de la proportion de patients recevant des médicaments appropriés pour la tension artérielle, le cholestérol et le diabète

Processus:

• Augmentation du nombre de patients à haut risque dépistés pour le risque cardiovasculaire
• Évaluer l'efficacité de divers mécanismes de recherche de cas et la portée de la population de patients vulnérables
• Assurer la durabilité en explorant les forces habilitantes et les barrières.

Méthodes

Conception : essai contrôlé randomisé avec des patients comme unité de randomisation

Contexte : Pharmaciens communautaires en Alberta pour le recrutement et le suivi, engageant à la fois les patients et les médecins de famille

Patients/population :

Critère d'intégration:

Adultes (≥ 18 ans) à haut risque d'événements cardiovasculaires, y compris :

• Patients diabétiques
• Patients atteints de maladie rénale chronique [eGFR <60 ml/min/1,73 m2 et/ou (ACR >= 30 mg/mmol ou deux tests ACR consécutifs qui sont >= 3 mg/mmol)]
• Patients atteints d'une maladie vasculaire athérosclérotique établie, y compris une maladie cérébrovasculaire (AVC antérieur ou accident ischémique transitoire), une maladie cardiovasculaire (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, angor stable ou revascularisation) ou une maladie artérielle périphérique (symptomatique et/ou indice cheville-bras < 0,9) .
• Patients en prévention primaire avec facteurs de risque multiples et score de risque de Framingham > 20 %
• Pour être éligibles à l'inclusion, tous les patients doivent avoir au moins un facteur de risque non contrôlé (c'est-à-dire tension artérielle, cholestérol LDL, HbA1c ou fumeurs actuels).

Critère d'exclusion:

• Refus de participer/signer le formulaire de consentement
• Refus ou incapacité de participer aux visites de suivi régulières
• Grossesse

Recrutement:

Les pharmaciens et le personnel de la pharmacie utiliseront les méthodes suivantes pour recruter des patients dans l'étude :

· Recrutement proactif par des facilitateurs de recherche de cas (techniciens en pharmacie formés, assistants ou étudiants en pharmacie/médecine/infirmières qui se concentrent sur les prescriptions ciblées pour les hypoglycémiants oraux, les antihypertenseurs et les hypolipémiants). Les pharmaciens vérifieront les résultats de laboratoire les plus récents pour ces patients dans le cadre des soins de routine. Si le patient n'a pas subi de test de DFGe ou de protéinurie au cours des 12 derniers mois, il recevra une demande pour effectuer ces tests avec une copie envoyée à son médecin de famille.

Si le patient répond aux critères d'inclusion de l'étude, il lui sera demandé s'il souhaite participer à l'étude. Si le patient accepte de participer, il lui sera demandé de signer un formulaire écrit de consentement éclairé. Après avoir signé le formulaire de consentement, le patient sera inscrit à l'étude.

Le médecin de famille du patient recevra une lettre du pharmacien l'informant que son patient a accepté de participer à cette étude.

Randomisation:

Une fois le consentement écrit éclairé obtenu, les patients seront randomisés (via un site Web sécurisé centralisé pour assurer la dissimulation de l'attribution) dans un rapport de 1: 1 entre les groupes de soins avancés ou les groupes de soins habituels

Intervention:

Pour tous les patients randomisés dans le groupe de soins avancés, le pharmacien remplira un plan de soins annuel complet (CACP) ou une évaluation standard de la gestion des médicaments (SMMA), qui comprendra :

• Évaluation du patient (mesure de la tension artérielle selon les directives du CHEP, tour de taille, mesures du poids et de la taille)
• Évaluation en laboratoire de l'HbA1c et des lipides (si non effectuée dans les 3 mois)

• Évaluation individuelle du risque cardiovasculaire et éducation à ce risque

  • Le calcul du risque cardiovasculaire sera facilité par un outil en ligne dans lequel le pharmacien saisit les données démographiques du patient telles que l'âge, le sexe, le cholestérol, la tension artérielle, le statut tabagique, le diabète, etc. et le système utilisera le moteur de risque approprié en fonction des antécédents médicaux du patient. . UKPDS, modèle international pour prédire les maladies cardiovasculaires récurrentes et Framingham seront utilisés pour les patients atteints de diabète, d'antécédents de maladie vasculaire, d'IRC ou à risque de Framingham élevé (> 20 %) respectivement (voir l'annexe pour les feuilles de score des moteurs de risque). Dans le cas où un patient a plus d'une comorbidité, le moteur de risque estimant le risque le plus élevé sera utilisé
  • Discussion du risque cardiovasculaire avec le patient à l'aide de l'outil interactif en ligne qui explique son risque cardiovasculaire individuel et les objectifs d'intervention
  • Fournir au patient une éducation sur les facteurs de risque cardiovasculaire et les options de mode de vie sain
• Fournir des recommandations de traitement (C-CHANGE et lignes directrices de pratique clinique canadiennes à jour)
• Adaptation(s) de la prescription, et/ou prescrire si nécessaire pour atteindre les objectifs de contrôle lipidique, tensionnel et glycémique et de sevrage tabagique.
• Communication régulière avec le médecin de famille du patient après chaque contact avec le patient à l'aide du formulaire de contact médecin qui sera développé par l'équipe de recherche
• Suivi régulier avec tous les patients au moins toutes les 3-4 semaines pendant 3 mois (Un suivi téléphonique intérimaire peut être effectué à la discrétion du pharmacien; cependant, le suivi téléphonique ne peut être utilisé pour 2 visites consécutives ou pour la dernière visite (3 mois).

Soins habituels:

Les patients randomisés dans le groupe de soins habituels recevront :

• Soins pharmaceutiques habituels sans intervention particulière pendant 3 mois
• À la fin des 3 mois de la période de soins habituelle, tous les patients passeront pour recevoir les soins avancés décrits ci-dessus pendant 3 mois

L'analyse des résultats des patients qui passent du groupe de soins habituels au groupe de soins avancés sera effectuée séparément sur une base de conception avant et après.