Hodnocení kinetických vlastností transplantace autologního mikrobiomu u dospělých pacientů s atopickou dermatitidou

Tato studie bude provedena jako tři experimenty v souladu se třemi cíli studie. Účastníci budou souhlasit se všemi třemi studijními experimenty samostatně, protože každý experiment bude mít jiný formulář souhlasu. Zatímco jednotlivé subjekty se mohou zúčastnit všech tří dílčích studií, pokud jsou způsobilé pro všechny tři, neexistuje požadavek, aby se subjekty účastnily více než jedné dílčí studie. Celkem 10 subjektů bude zapsáno do experimentů 1 a 2 a přibližně 14 subjektů bude zařazeno do experimentu 3. Vzhledem k tomu, že pouze přibližně 75–80 % pacientů s AD je kolonizováno S. aureus, očekáváme, že screening bude blíže k 18 -20 subjektů pro splnění kritérií pro zařazení. Subjekty, které odstoupí ze studie, budou nahrazeny.

Pokus 1: Stanovení stability transplantovaných bakterií na povrchu kůže v čase

Tato první část studie (experiment 1) se bude skládat ze 7 návštěv v ordinaci (screening, kultivace, léčba a 3 následné návštěvy) a jednoho telefonátu za účelem předání informací o způsobilosti. Všechny návštěvy v ordinaci se budou konat na kožní klinice UCSD. Přesné postupy pro každou návštěvu jsou popsány níže.

Screeningová návštěva (návštěva 1, den 0) Před zahájením jakýchkoli studijních postupů budou subjekty nejprve požádány, aby zkontrolovaly a podepsaly formulář informovaného souhlasu. Po získání informovaného souhlasu budou přezkoumána kritéria pro zařazení/vyloučení. Bude provedena krátká anamnéza a fyzikální vyšetření, které pomohou posoudit, zda subjekt splňuje požadovaná kritéria pro studii. Ženy ve fertilním věku provedou v naší ordinaci těhotenský test z moči, aby se ujistily, že nejsou těhotné. Pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení, bude poté proveden kožní výtěr na kůži léze atopické dermatitidy v jedné z jejich předloktní jamky (Kong et al, 2012 ukázali, že jedinci s AD kolonizovaní S. aureus mají rezidentní bakterie S. aureus po celou dobu jejich povrch kůže, proto předpokládáme, že bude stačit jeden výtěr), a také výtěr z nosní kultury k detekci přítomnosti S. aureus v nosních dutinách. Tím bude screeningová návštěva ukončena. Celková doba této návštěvy bude přibližně 30 minut.

Subjekty, které nesplňují kritéria pro zařazení/vyloučení z důvodu aplikace nebo užívání zakázaných léků v uvedeném časovém rámci, budou považovány za neúspěšné screeningu. Kožní výtěry těchto pacientů nebudou prováděny. Tyto subjekty se mohou vrátit na další screeningovou návštěvu po dokončení nezbytného vymývacího období (7 dní pro topické léky, 28 dní pro perorální léky), pokud o to mají zájem.

Telefon (den 3 +/- 1) Subjekty budou informovány telefonicky do 3 pracovních dnů, zda jejich kožní a nosní výtěry narostly S. aureus či nikoli. Do studie budou zařazeni jedinci s kožní kulturou pozitivní na meticilin citlivý S. aureus (MSSA). Pro tyto účastníky bude naplánována schůzka s kulturní návštěvou. Subjekty budou vyloučeny, pokud mají cokoli z následujícího: negativní kožní kultura S. aureus nebo kožní kultura pozitivní na methicilin-rezistentní S. aureus (MRSA). Celkový telefonický rozhovor by měl trvat přibližně 5 minut.

Kulturní návštěva (den 7 +/- 4) Způsobilé subjekty se vrátí na kulturní návštěvu přibližně do týdne od své screeningové návštěvy. Během této návštěvy odebereme čtyři (4) kultivační tampony z kůže subjektu bez lézí (bez AD) na horních pažích. Tyto kultivační tampony budou umístěny do tryptického sojového bujónu (TSB), dokud nebudou zpracovány v laboratoři, kde budou použity k pěstování druhů Staph subjektu produkujících antimikrobiální peptid pro použití pro transplantaci autologního mikrobiomu. Subjekty také obdrží kostku hydratačního mýdla Dove, které budou instruováni, aby jej používali vždy, když se sprchují, dokud nebude dokončena následná návštěva. Subjekty s pozitivní nazální kulturou S. aureus při screeningové návštěvě (návštěva 1) také obdrží tubu mupirocinové masti. Budou poučeni o aplikaci mupirocinu do předních nosních dutin oboustranně dvakrát denně počínaje 5 dnů před léčebnou návštěvou. Celková návštěva zabere přibližně 10 minut.

Léčebná návštěva (den 28 +/- 7) Způsobilí jedinci se screeningovými kulturami + S. aureus budou zařazeni do studie a budou instruováni, aby se vrátili na kliniku přibližně 28 dní po své screeningové návštěvě. Tato 3týdenní čekací doba umožní laboratornímu personálu růst a připravit endogenní bakterie produkující AMP subjektu, aby byly smíchány s Cetaphilem pro aplikaci při léčebné návštěvě. Aby bylo možné co nejvíce simulovat scénáře ze skutečného života, bude subjektu během této studie umožněno pokračovat ve svých obvyklých činnostech, včetně koupání, sprchování a cvičení. Tato návštěva začne přezkoumáním prozatímní lékařské anamnézy subjektu, včetně anamnézy medikace, aby se zajistilo, že nepoužil žádnou lokální léčbu AD na pažích během 7 dnů nebo orální léčbu AD během 28 dnů od této návštěvy. U subjektů, které měly při screeningové návštěvě kultivaci nosu S. aureus (+), bude provedena opakovaná kultivace nosu. U všech subjektů se pak provede cílené fyzické vyšetření bilaterálních paží subjektu, aby se zajistilo, že neexistují žádné známky prasklin, zlomenin nebo infekcí kůže na pažích. Dále obě paže předem ošetříme režimem mytí tekutým antibakteriálním mýdlem Dial s následným otíráním paže sterilní gázou napuštěnou 70%, poté 80% alkoholem. Jakmile alkohol zaschne, na každou paži se pomocí rukou koordinátora studie nanese tenká vrstva individualizovaného AMT krému subjektu. Pět minut po nanesení krému bude provedeno kvantitativní mytí na ekzematózní kůži jedné předkožní jamky a také na neleziózní oblasti kůže na stejné paži. Pro každé promytí bude sterilní válec z nerezové oceli o ploše přibližně 3,5 cm2 pevně přiložen k povrchu kůže a do válce bude opatrně nakapáno 2,5 ml sterilní stripovací tekutiny (SSFN). Kůže bude následně masírována po dobu 60 sekund pomocí sterilního gumového policisty. SSFN bude odsát pipetou a přenesen do sterilní zkumavky. Celý tento proces se bude opakovat podruhé na stejném místě a tekutina se spojí dohromady. Shromážděná tekutina bude analyzována v laboratoři pomocí metod počítání kolonií, aby se určil počet kolonií životaschopných bakterií na povrchu kůže. Poté bude odebrán kožní výtěr kůže s lézemi i bez lézí. Tím bude návštěva léčby ukončena. Předpokládáme, že tato návštěva bude trvat přibližně 30 minut.

Následné návštěvy Během následných návštěv se každý subjekt vrátí na kliniku za účelem kvantitativního omytí své kůže s lézemi a bez lézí a kožní výtěr z kůže s lézemi a bez lézí. 10 zapsaných subjektů bude rozděleno do dvou skupin a každá skupina se vrátí na sledování v různých časových bodech. Prvních pět zapsaných pacientů bude přiřazeno do první skupiny, která se vrátí ke kontrole v následujících časových bodech: 1, 4, 8 a 24 hodin po transplantaci. Dalších pět pacientů, kteří mají být zařazeni, bude přiřazeno do druhé skupiny a vrátí se ke kontrole v těchto časových bodech: 1, 2, 4 a 7 dní po transplantaci. Kvantitativní promytí v konečném časovém bodě následného sledování uzavře studii pro daného účastníka. Každá následná návštěva zabere přibližně 20 minut.

Pro každý časový bod bude vyneseno průměrné přežití transplantovaných druhů Staph na kůži s lézemi i bez lézí. Z těchto dat budeme schopni vypočítat rychlost úbytku bakterií po transplantaci, což nám poskytne poločas rozpadu bakterií.

Experiment 2: Stanovení ustáleného množství aplikace autologního transplantačního krému mikrobiomu nezbytného k dosažení hustoty transplantovaných bakterií podobné průměrné koncentraci mikrobů na normální kůži, přibližně 105/cm2

Experiment 2 se bude skládat ze 4 návštěv v ordinaci (screening, kultivace, léčba a sledování), jakož i jednoho telefonátu za účelem předání informací o způsobilosti. Všechny návštěvy v ordinaci se budou konat na kožní klinice UCSD. Subjekty, které se účastní jak experimentu 1, tak experimentu 2, musí před zahájením studijních postupů experimentu 2 počkat alespoň po dobu odpovídající 10 poločasům AMT krému. Screening, telefonát a návštěvy kultury pro experiment 3 jsou stejné jako u experimentu 1. Léčebná návštěva a následné návštěvy se mírně liší od těch v experimentu 1 a budou popsány níže s podtrženými změnami.

Léčebná návštěva (den 28 +/- 7) Způsobilí jedinci se screeningovými kulturami + S. aureus budou zařazeni do studie a budou instruováni, aby se vrátili na kliniku přibližně 28 dní po své screeningové návštěvě pro léčebnou návštěvu. Tato 3týdenní čekací doba mezi kultivací a léčebnými návštěvami umožní laboratornímu personálu růst a připravit endogenní bakterie produkující AMP subjektu, aby byly smíchány s Cetaphilem pro aplikaci při léčebné návštěvě. Aby bylo možné co nejvíce simulovat scénáře ze skutečného života, bude subjektu během této studie umožněno pokračovat ve svých obvyklých činnostech, včetně koupání, sprchování a cvičení. Tato návštěva začne přezkoumáním prozatímní lékařské anamnézy subjektu, včetně anamnézy medikace, aby se zajistilo, že nepoužil žádnou lokální léčbu AD na pažích během 7 dnů nebo orální léčbu AD během 28 dnů od této návštěvy. U subjektů, které měly při screeningové návštěvě kultivaci nosu S. aureus (+), bude provedena opakovaná kultivace nosu. U všech subjektů se pak provede cílené fyzické vyšetření bilaterálních paží subjektu, aby se zajistilo, že neexistují žádné známky prasklin, zlomenin nebo infekcí kůže na pažích. Dále předběžně ošetříme jednu paži režimem mytí tekutým antibakteriálním mýdlem Dial s následným otíráním paže 70% a následně 80% alkoholem pomocí sterilní gázy. Jakmile alkohol zaschne, na jednu z paží subjektu se nanese tenká vrstva individualizovaného AMT krému subjektu rukou koordinátora studie v rukavicích. O pět minut později bude provedeno kvantitativní mytí na ekzematózní kůži předloktní jamky paže ošetřené AMT krémem a také na oblasti kůže bez lézí na stejné paži. Pro každé promytí bude sterilní válec z nerezové oceli o ploše přibližně 3,5 cm2 pevně přiložen k povrchu kůže a do válce bude opatrně nakapáno 2,5 ml sterilní stripovací tekutiny (SSFN). Kůže bude následně masírována po dobu 60 sekund pomocí sterilního gumového policisty. SSFN bude odsát pipetou a přenesen do sterilní zkumavky. Celý tento proces se zopakuje podruhé a tekutina se spojí dohromady. Shromážděná tekutina bude analyzována v laboratoři pomocí PCR, aby se určilo, kolik a jaký typ bakterií je přítomen. Bude také dokončen kožní výtěr kůže s lézemi a bez lézí. Subjekty pak dostanou na jedno použití alikvoty jejich vlastního krému AMT a rukavice, které si odnesou domů. Budou instruováni, aby aplikovali jeden z alikvotů na stejnou paži, na kterou byl aplikován během návštěvy při léčbě, v dávkovacím intervalu určeném na základě poločasu rozpadu vypočítaného z výsledků experimentu 1 pro celkem 6 dávek (dávkové schéma předpokládané dosažení ustáleného stavu). Před každou aplikací krému budou poučeni, aby si umyli ruce a nasadili si rukavice. Tím bude návštěva léčby ukončena. Předpokládáme, že tato návštěva bude trvat přibližně 30 minut.

Následná návštěva (proběhne v době 7. aplikace krému AMT) Během následné návštěvy se subjekty vrátí na kliniku ke kvantitativnímu omytí jejich kůže s lézemi a bez lézí, aby se určilo množství S aureus při této návštěvě. Dále bude proveden kožní výtěr kůže s lézí a bez lézí. Tato návštěva ukončí experiment 2. Bude trvat přibližně 15 minut.

Další úvahy: V tomto experimentu je naším cílem stanovit výskyt AMT v ustáleném stavu pomocí hustoty bakterií podobné průměrné koncentraci mikrobů na normální kůži, přibližně 105/cm2. Pomocí výsledků experimentu 1 můžeme odhadnout poločas bakterií na povrchu kůže subjektu. Je možné, že poločas AMT krému stanovený v experimentu 1 bude krátký, možná dokonce jen několik hodin. Pokud krém AMT vykazuje rychlou ztrátu transplantovaných bakterií tak, že je nepraktické dále zvyšovat frekvenci aplikace AMT (předpokládá se, že je vyšší než TID), a dávku AMT nelze prakticky zvýšit ze standardních 108 bakterií/ gm, aplikovaný při 10 g/m2, subjekt aplikuje maximální praktickou dávku (109 bakterií/g při 40g/m2) při maximální praktické frekvenci (TID) a budeme to dělat po dobu jednoho týdne, abychom zjistili, kolik bakterií je přítomné po tomto léčebném přístupu. Ačkoli to není pravděpodobné z údajů Costella et al. v roce 2009 chceme mít tento záložní plán na místě, aby se studie mohla pohnout kupředu. Ačkoli by tyto výsledky nepředstavovaly ustálený stav, data by byla dostatečná k tomu, aby umožnila navržení následné klinické studie nebo k závěru, že dlouhodobý aplikační přístup nestojí za další analýzy.

Experiment 3: Měření výskytu S. aureus v ustáleném stavu na kůži účastníka

Experiment 3 se bude skládat ze 6 návštěv v ordinaci (screening, kultivace, léčba a 3 následné návštěvy), stejně jako jeden telefonát k předání informací o způsobilosti. Všechny návštěvy v ordinaci se budou konat na kožní klinice UCSD. Subjekty, které se zúčastnily experimentu 2, musí před zahájením studijních postupů experimentu 3 počkat alespoň po dobu odpovídající 10 poločasům AMT krému. Screening, telefonát a návštěvy kultury pro experiment 3 jsou stejné jako pro experiment 1. Léčebná návštěva a následné návštěvy se mírně liší od těch v experimentu 1 a budou popsány níže s podtrženými změnami.

Léčebná návštěva (den 28 +/- 7) Způsobilí jedinci se screeningovými kulturami + S. aureus budou zařazeni do studie a budou instruováni, aby se vrátili na kliniku přibližně 28 dní po své screeningové návštěvě. Tato 3týdenní čekací doba umožní laboratornímu personálu růst a připravit endogenní bakterie produkující AMP subjektu, aby byly smíchány s Cetaphilem pro aplikaci při léčebné návštěvě. Bakterie produkující AMP budou také testovány, aby se zajistilo, že nejsou patogenní. Aby bylo možné co nejvíce simulovat scénáře ze skutečného života, bude subjektu během této studie umožněno pokračovat ve svých obvyklých činnostech, včetně koupání, sprchování a cvičení. Tato návštěva začne přezkoumáním prozatímní lékařské anamnézy subjektu, včetně anamnézy medikace, aby se zajistilo, že nepoužil žádnou lokální léčbu AD na pažích během 7 dnů nebo orální léčbu AD během 28 dnů od této návštěvy. U subjektů, které měly při screeningové návštěvě kultivaci nosu S. aureus (+), bude provedena opakovaná kultivace nosu. U všech subjektů se pak provede cílené fyzické vyšetření bilaterálních paží subjektu, aby se zajistilo, že neexistují žádné známky prasklin, zlomenin nebo infekcí kůže na pažích. Lokalizovaná stupnice SCORAD a stupnice závažnosti ekzému bude doplněna v každé předkožní jamce. K měření TEWL každé antekubitální jamky se pak použije TEWL metr. Dále obě paže předem ošetříme režimem mytí tekutým antibakteriálním mýdlem Dial s následným otíráním paží 70%, poté 80% alkoholem. Jakmile alkohol zaschne, na jednu paži se pomocí rukou koordinátora studie nanese tenká vrstva individualizovaného krému AMT subjektu a na druhou paži samotný Cetaphil lotion. Dva krémy budou označeny buď jako „Vpravo“ nebo „Vlevo“, aby bylo možné studii provést dvojitě zaslepeným způsobem (jak subjekt, tak klinický zkoušející/koordinátor budou zaslepeni, pokud jde o to, které rameno dostalo jakou léčbu). O pět minut později bude provedeno kvantitativní mytí na ekzematózní kůži obou antekubitálních jamek a také na oblasti kůže bez lézí na obou pažích. Pro každé promytí bude sterilní válec z nerezové oceli o ploše přibližně 3,5 cm2 pevně přiložen k povrchu kůže a do válce bude opatrně nakapáno 2,5 ml sterilní stripovací tekutiny (SSFN). Kůže bude následně masírována po dobu 60 sekund pomocí sterilního gumového policisty. SSFN bude odsát pipetou a přenesen do sterilní zkumavky. Celý tento proces se zopakuje podruhé a tekutina se spojí dohromady. Shromážděná tekutina bude analyzována v laboratoři pomocí metod počítání kolonií, aby se určilo množství životaschopných bakterií na kůži v tomto časovém bodě. K určení typu a množství jednotlivých bakterií přítomných na kůži budou také odebrány kožní výtěry kůže s lézemi a bez lézí na obou pažích. Subjekt poté obdrží jednorázové alikvoty jeho individualizovaného krému AMT a Cetaphil lotion samotné, stejně jako rukavice, a instruován, aby si nanesl jeden alikvot na své přidělené rameno v dávkovacím intervalu stanoveném v experimentu 1 (ale nepřekračoval TID). Všechny alikvoty budou označeny buď „Left“ nebo „Right“ v závislosti na tom, na kterou paži by měly být aplikovány na základě toho, zda se jedná o alikvot kontrolního mléka Cetaphil nebo krému AMT. Vzhledem k tomu, že tyto dva produkty jsou identické co do vzhledu a konzistence, subjekty by neměly být schopny mezi těmito dvěma produkty rozlišit. Všechny subjekty budou instruovány, aby si umyly ruce a nasadily si čisté rukavice před každou aplikací alikvotu. Tím bude návštěva léčby ukončena. Předpokládáme, že tato návštěva bude trvat přibližně 60 minut.

Následné návštěvy 1, 2 a 3 (dny 33 +/- 2 dny, 38 +/- 2 dny a 43 +/- 2 dny v tomto pořadí) Subjekty se vrátí na kliniku přibližně každých 5 dní po léčebné návštěvě. následná návštěva. Během této návštěvy budou zaznamenány případné nežádoucí reakce na krém AMT. Dále bude použita lokalizovaná stupnice SCORAD a stupnice závažnosti ekzému k hodnocení závažnosti ekzému subjektu v každé z jeho předloktní jamky. Změří se také TEWL každé předloktní jamky. Dále bude provedeno kvantitativní mytí na každé paži v oblasti předloktní jamky a také na oblasti kůže bez lézí na každé paži. Poté bude proveden kožní výtěr kůže z lézí a kůže bez lézí z obou paží. Subjekt obdrží čerstvě připravené jednorázové alikvoty krému AMT a lotion Cetaphil označené buď „Levý“ nebo „Pravý“ v závislosti na tom, na kterou paži má být alikvot aplikován (pouze pro následné návštěvy 1 a 2). Tyto aktivity ukončí studijní návštěvu a všechny postupy související se studií. Každá následná návštěva by měla trvat přibližně 45 minut.