Evaluación de las propiedades cinéticas de un trasplante de microbioma autólogo en pacientes adultos con dermatitis atópica

Este estudio se llevará a cabo como tres experimentos de acuerdo con los tres objetivos del estudio. Los participantes darán su consentimiento para los tres experimentos del estudio por separado, ya que cada experimento tendrá un formulario de consentimiento diferente. Si bien los sujetos individuales pueden participar en los tres subestudios si son elegibles para los tres, no existe ningún requisito para que los sujetos participen en más de uno de los subestudios. Se inscribirá un total de 10 sujetos en los Experimentos 1 y 2, y aproximadamente 14 sujetos se inscribirán en el Experimento 3. Dado que solo aproximadamente el 75-80 % de los pacientes con EA están colonizados por S. aureus, esperamos evaluar cerca de 18 -20 sujetos para cumplir los criterios de inclusión. Los sujetos que se retiren del estudio serán reemplazados.

Experimento 1: Determinación de la estabilidad de bacterias trasplantadas en la superficie de la piel a lo largo del tiempo

Esta primera parte del estudio (Experimento 1) consistirá en 7 visitas al consultorio (detección, cultivo, tratamiento y 3 visitas de seguimiento) y una llamada telefónica para transmitir la información de elegibilidad. Todas las visitas al consultorio se realizarán en la Clínica de Dermatología de UCSD. Los procedimientos exactos para cada visita se analizan a continuación.

Visita de selección (Visita 1, Día 0) Antes de comenzar cualquier procedimiento del estudio, primero se les pedirá a los sujetos que revisen y firmen el formulario de consentimiento informado. Después de obtener el consentimiento informado, se revisarán los criterios de inclusión/exclusión. Se realizará una breve historia clínica y un examen físico para ayudar a evaluar si el sujeto cumple con los criterios requeridos para el estudio. Las mujeres en edad fértil se someterán a una prueba de embarazo en orina en nuestra oficina para asegurarse de que no estén embarazadas. A los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión se les realizará un frotis de piel en la piel con dermatitis atópica lesional en una de sus fosas antecubitales (Kong et al, 2012 mostró que los sujetos con EA colonizados por S. aureus tienen bacterias S. aureus residentes en todo su cuerpo). superficie de la piel, por lo que esperamos que un hisopo sea suficiente), así como un hisopo de cultivo nasal para detectar la presencia de S. aureus en las fosas nasales. Esto concluirá la visita de selección. El tiempo total de esta visita será de aproximadamente 30 minutos.

Los sujetos que no cumplan con los criterios de inclusión/exclusión debido a la aplicación o uso de medicamentos prohibidos dentro del período de tiempo señalado se considerarán fallas en la evaluación. No se realizarán frotis de piel de estos pacientes. Estos sujetos pueden regresar para otra visita de selección después de completar el período de lavado necesario (7 días para medicamentos tópicos, 28 días para medicamentos orales) si están interesados ​​en hacerlo.

Teléfono (Día 3 +/- 1) Se notificará a los sujetos por teléfono dentro de los 3 días hábiles si su piel y frotis nasales desarrollaron o no S. aureus. Los sujetos con un cultivo de piel positivo para S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) se inscribirán en el estudio. Se programará una cita de visita cultural para estos participantes. Los sujetos serán excluidos si tienen alguno de los siguientes: un cultivo de piel negativo para S. aureus o un cultivo de piel positivo para S. aureus resistente a la meticilina (MRSA). La conversación telefónica total debe tomar aproximadamente 5 minutos.

Visita de cultivo (Día 7 +/- 4) Los sujetos elegibles regresarán para una visita de cultivo aproximadamente una semana después de su visita de selección. Durante esta visita, tomaremos cuatro (4) hisopos de cultivo de la piel no lesionada (sin AD) del sujeto en la parte superior de los brazos. Estos hisopos de cultivo se colocarán en caldo de soja tríptico (TSB) hasta que se procesen en el laboratorio, donde se utilizarán para cultivar las especies de Staph productoras de péptidos antimicrobianos del sujeto para utilizarlas en el trasplante de microbioma autólogo. Los sujetos también recibirán una barra de jabón humectante Dove, que se les indicará que usen cada vez que se duchen hasta que finalice la visita de seguimiento. Los sujetos con un cultivo nasal positivo para S. aureus en la visita de selección (Visita 1) también recibirán un tubo de pomada de mupirocina. Se les instruirá sobre la aplicación de mupirocina en los orificios nasales anteriores bilateralmente dos veces al día comenzando 5 días antes de su visita de tratamiento. La visita total durará aproximadamente 10 minutos.

Visita de tratamiento (Día 28 +/- 7) Los sujetos elegibles con cultivos de detección de S. aureus + se inscribirán en el estudio y se les indicará que regresen a la clínica aproximadamente 28 días después de su visita de detección. Este período de espera de 3 semanas permitirá al personal del laboratorio cultivar y preparar las bacterias productoras de AMP endógenas del sujeto para mezclarlas con Cetaphil para su aplicación en la visita de tratamiento. Para simular escenarios de la vida real tanto como sea posible, se permitirá que el sujeto continúe con sus actividades habituales durante este estudio, incluidos bañarse, ducharse y hacer ejercicio. Esta visita comenzará con la revisión del historial médico provisional del sujeto, incluido el historial de medicamentos para asegurarse de que no usó ningún tratamiento tópico para la DA en los brazos dentro de los 7 días o tratamientos orales para la DA dentro de los 28 días de esta visita. Para los sujetos que tuvieron un cultivo nasal de S. aureus (+) en la visita de selección, se realizará un cultivo nasal repetido. Para todos los sujetos, se realizará un examen físico enfocado de los brazos bilaterales del sujeto para garantizar que no haya evidencia de grietas, roturas o infecciones en la piel de los brazos. A continuación, realizaremos un tratamiento previo de ambos brazos con un régimen de lavado con jabón líquido antibacteriano Dial, seguido de una limpieza del brazo con una gasa estéril empapada con alcohol al 70 % y luego al 80 %. Una vez que el alcohol se haya secado, un coordinador del estudio aplicará una fina capa de la crema AMT individualizada del sujeto en cada brazo con las manos enguantadas. Cinco minutos después de la aplicación de la crema, se realizará un lavado cuantitativo de la piel eccematosa de una fosa antecubital, así como de una zona de piel no lesionada del mismo brazo. Para cada lavado, se sujetará firmemente a la superficie de la piel un cilindro estéril de acero inoxidable con un área aproximada de 3,5 cm2 y se instilarán cuidadosamente en el cilindro 2,5 ml de un líquido de extracción estéril (SSFN). A continuación, se masajeará la piel durante 60 segundos con un policía de goma estéril. El SSFN se aspirará con una pipeta y se transferirá a un tubo de ensayo estéril. Todo este proceso se repetirá una segunda vez en el mismo sitio y el líquido se agrupará. El líquido acumulado se analizará en el laboratorio mediante métodos de conteo de colonias para determinar la cantidad de colonias de bacterias viables en la superficie de la piel. Luego se tomará un frotis de piel tanto de piel lesionada como no lesionada. Esto concluirá la visita de tratamiento. Esperamos que esta visita tome aproximadamente 30 minutos.

Visitas de seguimiento Durante las visitas de seguimiento, cada sujeto regresará a la clínica para un lavado cuantitativo de su piel lesionada y no lesionada y una muestra de piel lesionada y no lesionada. Los 10 sujetos inscritos se dividirán en dos grupos, y cada grupo regresará para el seguimiento en diferentes momentos. Los primeros cinco pacientes que se inscriban serán asignados al primer grupo, que regresará para seguimiento en los siguientes momentos: 1, 4, 8 y 24 horas después del trasplante. Los próximos cinco pacientes que se inscriban se asignarán al segundo grupo y regresarán para el seguimiento en estos momentos: 1, 2, 4 y 7 días después del trasplante. El lavado cuantitativo en el momento final del seguimiento concluirá el estudio para ese participante. Cada visita de seguimiento tomará aproximadamente 20 minutos.

La supervivencia media de las especies de Staph trasplantadas tanto en la piel lesionada como en la no lesionada se representará gráficamente para cada punto de tiempo. A partir de estos datos podremos calcular la tasa de disminución de la bacteria después de ser trasplantada, lo que nos dará la vida media de la bacteria.

Experimento 2: establecer la abundancia en estado estacionario de la aplicación de crema de trasplante de microbioma autólogo necesaria para lograr una densidad de bacterias trasplantadas similar a la concentración promedio de microbios en la piel normal, aproximadamente 105/cm2

El experimento 2 consistirá en 4 visitas al consultorio (detección, cultivo, tratamiento y seguimiento), así como una llamada telefónica para transmitir la información de elegibilidad. Todas las visitas al consultorio se realizarán en la Clínica de Dermatología de UCSD. Los sujetos que participan tanto en el Experimento 1 como en el 2 deben esperar al menos un período de tiempo equivalente a 10 vidas medias de la crema AMT antes de comenzar los procedimientos de estudio del Experimento 2. Las visitas de selección, llamada telefónica y cultivo para el Experimento 3 son lo mismo que para el Experimento 1. La Visita de tratamiento y las Visitas de seguimiento difieren ligeramente de las del Experimento 1 y se describirán a continuación, con los cambios subrayados.

Visita de tratamiento (Día 28 +/- 7) Los sujetos elegibles con cultivos de detección de S. aureus + se inscribirán en el estudio y se les indicará que regresen a la clínica aproximadamente 28 días después de su visita de detección para la visita de tratamiento. Este período de espera de 3 semanas entre el cultivo y las visitas de tratamiento permitirá al personal del laboratorio cultivar y preparar las bacterias productoras de AMP endógenas del sujeto para mezclarlas con Cetaphil y aplicarlas en la visita de tratamiento. Para simular escenarios de la vida real tanto como sea posible, se permitirá que el sujeto continúe con sus actividades habituales durante este estudio, incluidos bañarse, ducharse y hacer ejercicio. Esta visita comenzará con la revisión del historial médico provisional del sujeto, incluido el historial de medicamentos para asegurarse de que no usó ningún tratamiento tópico para la DA en los brazos dentro de los 7 días o tratamientos orales para la DA dentro de los 28 días de esta visita. Para los sujetos que tuvieron un cultivo nasal de S. aureus (+) en la visita de selección, se realizará un cultivo nasal repetido. Para todos los sujetos, se realizará un examen físico enfocado de los brazos bilaterales del sujeto para garantizar que no haya evidencia de grietas, roturas o infecciones en la piel de los brazos. A continuación, realizaremos un tratamiento previo de un brazo con un régimen de lavado con jabón líquido antibacteriano Dial, seguido de una limpieza del brazo con alcohol al 70 % y luego al 80 % con una gasa estéril. Una vez que el alcohol se haya secado, las manos enguantadas de un coordinador del estudio aplicarán una fina capa de la crema AMT individualizada del sujeto en uno de los brazos del sujeto. Cinco minutos después, se realizará un lavado cuantitativo de la piel eccematosa de la fosa antecubital del brazo tratado con la crema AMT, así como de una zona de piel no lesionada de este mismo brazo. Para cada lavado, se sujetará firmemente a la superficie de la piel un cilindro estéril de acero inoxidable con un área aproximada de 3,5 cm2 y se instilarán cuidadosamente en el cilindro 2,5 ml de un líquido de extracción estéril (SSFN). A continuación, se masajeará la piel durante 60 segundos con un policía de goma estéril. El SSFN se aspirará con una pipeta y se transferirá a un tubo de ensayo estéril. Todo este proceso se repetirá una segunda vez y el líquido se agrupará. El líquido acumulado se analizará en el laboratorio mediante PCR para determinar cuántas y qué tipo de bacterias están presentes. También se completará un frotis de piel lesionada y no lesionada. Luego, los sujetos recibirán alícuotas de un solo uso de su propia crema AMT y guantes para que se los lleven a casa. Se les indicará que apliquen una de las alícuotas al mismo brazo en el que se aplicó durante la visita de tratamiento en un intervalo de dosificación determinado en función de la vida media calculada a partir de los resultados del Experimento 1 para un total de 6 dosis (el programa de dosificación predicho para alcanzar el estado estacionario). Se les indicará que se laven las manos y se pongan guantes antes de cada aplicación de la crema. Esto concluirá la visita de tratamiento. Esperamos que esta visita tome aproximadamente 30 minutos.

Visita de seguimiento (a realizarse en el momento de la séptima aplicación de la crema AMT) Durante la visita de seguimiento, los sujetos volverán a la clínica para un lavado cuantitativo de la piel lesionada y no lesionada para determinar la abundancia de S aureus en esta visita. También se realizará un frotis de piel lesionada y no lesionada. Esta visita concluirá el Experimento 2. Tendrá una duración aproximada de 15 minutos.

Consideraciones adicionales: en este experimento, nuestro objetivo es establecer la abundancia de AMT en estado estacionario usando una densidad bacteriana similar a la concentración promedio de microbios en la piel normal, aproximadamente 105/cm2. Usando los resultados del Experimento 1, podemos estimar la vida media de las bacterias en la superficie de la piel del sujeto. Es posible que la vida media de la crema AMT determinada en el Experimento 1 sea corta, posiblemente incluso tan corta como unas pocas horas. Si la crema AMT muestra una pérdida rápida de bacterias trasplantadas de tal manera que no es práctico aumentar aún más la frecuencia de aplicación de AMT (supuestamente mayor que TID), y la dosis de AMT prácticamente no se puede aumentar desde el estándar de 108 bacterias/ gm, aplicado a 10 gm/m2, el sujeto aplicará la dosis práctica máxima (109 bacterias/gm a 40gm/m2) a la frecuencia práctica máxima (TID), y haremos esto durante una semana para determinar cuántas bacterias hay presente después de este enfoque de tratamiento. Aunque esto no es probable a partir de los datos de Costello et al. en 2009, queremos contar con este plan de respaldo para permitir que el estudio avance. Aunque estos resultados no representarían un estado estable, los datos serían suficientes para permitir el diseño de un ensayo clínico posterior o para concluir que un enfoque de aplicación a largo plazo no merece más análisis.

Experimento 3: Para medir la abundancia en estado estacionario de S. aureus en la piel del participante

El experimento 3 consistirá en 6 visitas al consultorio (detección, cultivo, tratamiento y 3 visitas de seguimiento), así como una llamada telefónica para transmitir la información de elegibilidad. Todas las visitas al consultorio se realizarán en la Clínica de Dermatología de UCSD. Los sujetos que han participado en el Experimento 2 deben esperar al menos un período de tiempo equivalente a 10 vidas medias de la crema AMT antes de comenzar los procedimientos de estudio del Experimento 3. Las visitas de selección, llamada telefónica y cultivo para el Experimento 3 son las mismas que para el Experimento 1. La Visita de tratamiento y las Visitas de seguimiento difieren ligeramente de las del Experimento 1 y se describirán a continuación, con los cambios subrayados.

Visita de tratamiento (Día 28 +/- 7) Los sujetos elegibles con cultivos de detección de S. aureus + se inscribirán en el estudio y se les indicará que regresen a la clínica aproximadamente 28 días después de su visita de detección. Este período de espera de 3 semanas permitirá al personal del laboratorio cultivar y preparar las bacterias productoras de AMP endógenas del sujeto para mezclarlas con Cetaphil para su aplicación en la visita de tratamiento. Las bacterias productoras de AMP también se examinarán para garantizar que no sean patógenas. Para simular escenarios de la vida real tanto como sea posible, se permitirá que el sujeto continúe con sus actividades habituales durante este estudio, incluidos bañarse, ducharse y hacer ejercicio. Esta visita comenzará con la revisión del historial médico provisional del sujeto, incluido el historial de medicamentos para asegurarse de que no usó ningún tratamiento tópico para la DA en los brazos dentro de los 7 días o tratamientos orales para la DA dentro de los 28 días de esta visita. Para los sujetos que tuvieron un cultivo nasal de S. aureus (+) en la visita de selección, se realizará un cultivo nasal repetido. Para todos los sujetos, se realizará un examen físico enfocado de los brazos bilaterales del sujeto para garantizar que no haya evidencia de grietas, roturas o infecciones en la piel de los brazos. El SCORAD localizado y la escala de gravedad del eccema se completarán en cada fosa antecubital. Luego se utilizará un medidor TEWL para medir el TEWL de cada fosa antecubital. A continuación, realizaremos un tratamiento previo de ambos brazos con un régimen de lavado con jabón líquido antibacteriano Dial, seguido de una limpieza de los brazos con alcohol al 70 % y luego al 80 %. Una vez que el alcohol se haya secado, un coordinador del estudio aplicará una fina capa de la crema AMT individualizada del sujeto en un brazo con las manos enguantadas, y la loción Cetaphil sola en el otro brazo. Las dos cremas se etiquetarán como 'Derecha' o 'Izquierda' para permitir que el estudio se realice de manera doble ciego (tanto el sujeto como el investigador clínico/coordinador no sabrán qué brazo recibió qué tratamiento). Cinco minutos después se realizará un lavado cuantitativo de piel eccematosa de ambas fosas antecubitales así como de una zona de piel no lesionada de ambos brazos. Para cada lavado, se sujetará firmemente a la superficie de la piel un cilindro estéril de acero inoxidable con un área aproximada de 3,5 cm2 y se instilarán cuidadosamente en el cilindro 2,5 ml de un líquido de extracción estéril (SSFN). A continuación, se masajeará la piel durante 60 segundos con un policía de goma estéril. El SSFN se aspirará con una pipeta y se transferirá a un tubo de ensayo estéril. Todo este proceso se repetirá una segunda vez y el líquido se agrupará. El líquido acumulado se analizará en el laboratorio mediante métodos de conteo de colonias para determinar la cantidad de bacterias viables en la piel en este momento. También se tomarán muestras de piel lesionada y no lesionada de ambos brazos para determinar qué tipo y la abundancia de cada bacteria presente en la piel. Luego, el sujeto recibirá alícuotas de un solo uso de su crema AMT individualizada y su loción Cetaphil sola, así como guantes, y se le indicará que aplique una alícuota en su brazo asignado en el intervalo de dosificación determinado en el Experimento 1 (pero sin exceder TID). Todas las alícuotas se etiquetarán con 'Izquierda' o 'Derecha' según el brazo en el que se deban aplicar en función de si la alícuota es de la loción Cetaphil de control o la crema AMT. Dado que los dos productos son idénticos en apariencia y consistencia, los sujetos no deberían poder distinguir entre los dos productos. Se indicará a todos los sujetos que se laven las manos y se pongan guantes limpios antes de cada aplicación de alícuotas. Esto concluirá la visita de tratamiento. Esperamos que esta visita tome aproximadamente 60 minutos.

Visitas de seguimiento 1, 2 y 3 (días 33 +/- 2 días, 38 +/- 2 días y 43 +/- 2 días respectivamente) Los sujetos regresarán a la clínica aproximadamente cada 5 días después de la visita de tratamiento para una visita de seguimiento. Durante esta visita, se registrará cualquier reacción adversa a la crema AMT. A continuación, se utilizará el SCORAD localizado y la escala de gravedad del eccema para puntuar la gravedad del eccema del sujeto en cada una de sus fosas antecubitales. También se medirá el TEWL de cada fosa antecubital. A continuación, se realizará un lavado cuantitativo en cada brazo en la región de la fosa antecubital así como en un área de piel no lesionada de cada brazo. Luego se realizará un frotis de piel de la piel lesionada y no lesionada de ambos brazos. El sujeto recibirá alícuotas de un solo uso recién preparadas tanto de la crema AMT como de la loción Cetaphil etiquetadas con "Izquierda" o "Derecha" según el brazo en el que se deba aplicar la alícuota (solo para las visitas de seguimiento 1 y 2). Estas actividades concluirán la visita de estudio y todos los procedimientos relacionados con el estudio. Cada visita de seguimiento debe tomar aproximadamente 45 minutos.