Bewertung der kinetischen Eigenschaften einer autologen Mikrobiomtransplantation bei erwachsenen Patienten mit atopischer Dermatitis

Diese Studie wird in drei Experimenten gemäß den drei Zielen der Studie durchgeführt. Die Teilnehmer stimmen allen drei Studienexperimenten separat zu, da für jedes Experiment ein anderes Einverständnisformular vorliegt. Während einzelne Probanden an allen drei Teilstudien teilnehmen können, wenn sie für alle drei Teilstudien geeignet sind, besteht für die Probanden keine Verpflichtung, an mehr als einem der Teilstudien teilzunehmen. Insgesamt werden 10 Probanden in die Experimente 1 und 2 aufgenommen, und etwa 14 Probanden werden in Experiment 3 aufgenommen. Angesichts der Tatsache, dass nur etwa 75–80 % der AD-Patienten von S. aureus besiedelt sind, rechnen wir mit einem Screening von etwa 18 -20 Probanden, um die Einschlusskriterien zu erfüllen. Probanden, die sich aus der Studie zurückziehen, werden ersetzt.

Experiment 1: Bestimmung der Stabilität transplantierter Bakterien auf der Hautoberfläche im Zeitverlauf

Dieser erste Teil der Studie (Experiment 1) besteht aus 7 Praxisbesuchen (Screening, Kultur, Behandlung und 3 Nachuntersuchungen) und einem Telefonanruf zur Weitergabe von Informationen zur Berechtigung. Alle Praxisbesuche finden in der UCSD Dermatology Clinic statt. Die genauen Abläufe für jeden Besuch werden unten besprochen.

Screening-Besuch (Besuch 1, Tag 0) Vor Beginn eines Studienverfahrens werden die Probanden zunächst gebeten, die Einverständniserklärung durchzusehen und zu unterschreiben. Nach Einholung der Einverständniserklärung werden die Einschluss-/Ausschlusskriterien überprüft. Eine kurze Anamnese und eine körperliche Untersuchung werden durchgeführt, um zu beurteilen, ob der Proband die erforderlichen Kriterien für die Studie erfüllt. Weibliche Probanden im gebärfähigen Alter werden in unserer Praxis einen Urin-Schwangerschaftstest durchführen, um sicherzustellen, dass sie nicht schwanger sind. Bei Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, wird dann ein Hautabstrich auf der läsionalen atopischen Dermatitis-Haut in einer ihrer Ellenbogengruben durchgeführt (Kong et al., 2012 zeigten, dass AD-Patienten, die mit S. aureus besiedelt wurden, in ihrem gesamten Körper S. aureus-Bakterien aufweisen Hautoberfläche, daher gehen wir davon aus, dass ein Abstrich ausreicht) sowie ein Nasenkulturabstrich, um das Vorhandensein von S. aureus in den Nasenlöchern festzustellen. Damit ist der Screening-Besuch abgeschlossen. Die Gesamtzeit für diesen Besuch beträgt etwa 30 Minuten.

Probanden, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien aufgrund der Anwendung oder Verwendung verbotener Medikamente innerhalb des angegebenen Zeitrahmens nicht erfüllen, gelten als Screening-Fehler. Hautabstriche dieser Patienten werden nicht durchgeführt. Diese Probanden können nach Abschluss der erforderlichen Auswaschphase (7 Tage für topische Medikamente, 28 Tage für orale Medikamente) zu einem weiteren Screening-Besuch zurückkehren, wenn sie daran interessiert sind.

Telefon (Tag 3 +/- 1) Die Probanden werden innerhalb von 3 Werktagen telefonisch darüber informiert, ob auf ihren Haut- und Nasenabstrichen S. aureus gewachsen ist oder nicht. Probanden mit einer Hautkultur, die positiv auf Methicillin-empfindlichen S. aureus (MSSA) ist, werden in die Studie aufgenommen. Für diese Teilnehmer wird ein Kulturbesuchstermin vereinbart. Probanden werden ausgeschlossen, wenn sie Folgendes haben: eine negative S. aureus-Hautkultur oder eine Hautkultur, die positiv für Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) ist. Das gesamte Telefongespräch sollte etwa 5 Minuten dauern.

Kulturbesuch (Tag 7 +/- 4) Berechtigte Probanden kehren innerhalb von etwa einer Woche nach ihrem Screening-Besuch zu einem Kulturbesuch zurück. Während dieses Besuchs werden wir vier (4) Kulturabstriche von der nicht läsionalen (keine AD) Haut des Probanden an seinen Oberarmen entnehmen. Diese Kulturtupfer werden bis zur Verarbeitung im Labor in tryptische Sojabrühe (TSB) gegeben, wo sie zum Züchten der antimikrobiellen Peptid-produzierenden Staphylokokkenspezies des Probanden verwendet werden, die für die autologe Mikrobiomtransplantation verwendet werden soll. Die Probanden erhalten außerdem ein Stück feuchtigkeitsspendende Dove-Seife, die sie bis nach Abschluss des Nachuntersuchungsbesuchs bei jedem Duschen verwenden sollten. Probanden mit einer positiven S. aureus-Nasenkultur beim Screening-Besuch (Besuch 1) erhalten außerdem eine Tube Mupirocin-Salbe. Sie werden in die beidseitige Anwendung von Mupirocin auf die vorderen Nasenlöcher eingewiesen, beginnend 5 Tage vor ihrem Behandlungsbesuch. Der gesamte Besuch dauert etwa 10 Minuten.

Behandlungsbesuch (Tag 28 +/- 7) Geeignete Probanden mit + S. aureus-Screeningkulturen werden in die Studie aufgenommen und angewiesen, etwa 28 Tage nach ihrem Screening-Besuch in die Klinik zurückzukehren. Diese dreiwöchige Wartezeit ermöglicht es dem Laborpersonal, die endogenen AMP-produzierenden Bakterien des Probanden zu züchten und vorzubereiten, um sie mit Cetaphil für die Anwendung beim Behandlungsbesuch zu mischen. Um reale Szenarien so weit wie möglich zu simulieren, darf der Proband während dieser Studie seine üblichen Aktivitäten fortsetzen, einschließlich Baden, Duschen und Sport treiben. Dieser Besuch beginnt mit der Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte des Probanden, einschließlich der Medikamentenanamnese, um sicherzustellen, dass er/sie innerhalb von 7 Tagen keine topischen AD-Behandlungen an seinen Armen oder innerhalb von 28 Tagen nach diesem Besuch orale AD-Behandlungen angewendet hat. Bei Probanden, die beim Screening-Besuch eine S. aureus (+)-Nasenkultur hatten, wird eine wiederholte Nasenkultur durchgeführt. Bei allen Probanden wird dann eine gezielte körperliche Untersuchung der beidseitigen Arme des Probanden durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen von Rissen, Brüchen oder Infektionen der Haut an den Armen vorliegen. Als nächstes werden wir beide Arme vorbehandeln, indem wir sie mit der flüssigen antibakteriellen Dial-Seife waschen und anschließend den Arm mit steriler Gaze abwischen, die mit 70 % und dann mit 80 % Alkohol getränkt ist. Sobald der Alkohol getrocknet ist, wird mit den behandschuhten Händen eines Studienkoordinators eine dünne Schicht der individuellen AMT-Creme des Probanden auf jeden Arm aufgetragen. Fünf Minuten nach dem Auftragen der Creme wird eine quantitative Reinigung der ekzematösen Haut einer Ellenbogengrube sowie eines nicht-läsionalen Hautbereichs am selben Arm durchgeführt. Bei jedem Waschgang wird ein steriler Edelstahlzylinder mit einer ungefähren Fläche von 3,5 cm2 fest auf die Hautoberfläche gedrückt und 2,5 ml einer sterilen Stripping-Flüssigkeit (SSFN) werden vorsichtig in den Zylinder getropft. Anschließend wird die Haut 60 Sekunden lang mit einem sterilen Gummipolierer massiert. Das SSFN wird mit einer Pipette abgesaugt und in ein steriles Reagenzglas überführt. Dieser gesamte Vorgang wird an derselben Stelle ein zweites Mal wiederholt und die Flüssigkeit wird zusammengeführt. Die gesammelte Flüssigkeit wird im Labor mithilfe von Koloniezählmethoden analysiert, um die Anzahl lebensfähiger Bakterienkolonien auf der Hautoberfläche zu bestimmen. Anschließend wird ein Hautabstrich sowohl der läsionalen als auch der nicht läsionalen Haut entnommen. Damit ist der Behandlungsbesuch abgeschlossen. Wir gehen davon aus, dass dieser Besuch etwa 30 Minuten dauern wird.

Nachuntersuchungen Bei Nachuntersuchungen kehrt jeder Proband in die Klinik zurück, um seine läsionale und nicht läsionale Haut quantitativ zu waschen und einen Hautabstrich seiner läsionalen und nicht läsionalen Haut zu machen. Die 10 eingeschriebenen Probanden werden in zwei Gruppen eingeteilt und jede Gruppe wird zu unterschiedlichen Zeitpunkten zur Nachuntersuchung zurückkehren. Die ersten fünf Patienten, die sich einschreiben, werden der ersten Gruppe zugeordnet, die zu folgenden Zeitpunkten zur Nachuntersuchung zurückkehrt: 1, 4, 8 und 24 Stunden nach der Transplantation. Die nächsten fünf einzuschreibenden Patienten werden der zweiten Gruppe zugeordnet und kommen zu folgenden Zeitpunkten zur Nachuntersuchung zurück: 1, 2, 4 und 7 Tage nach der Transplantation. Die quantitative Wäsche zum letzten Nachuntersuchungszeitpunkt schließt die Studie für diesen Teilnehmer ab. Jeder Folgebesuch dauert etwa 20 Minuten.

Für jeden Zeitpunkt wird das durchschnittliche Überleben der transplantierten Staphylokokkenspezies sowohl auf der läsionalen als auch auf der nicht läsionalen Haut aufgezeichnet. Anhand dieser Daten können wir die Geschwindigkeit des Rückgangs der Bakterien nach der Transplantation berechnen und so die Halbwertszeit der Bakterien ermitteln.

Experiment 2: Ermittlung der Steady-State-Häufigkeit der autologen Mikrobiom-Transplantationscremeanwendung, die erforderlich ist, um eine Dichte transplantierter Bakterien zu erreichen, die der durchschnittlichen Mikrobenkonzentration auf normaler Haut von etwa 105/cm2 ähnelt

Experiment 2 besteht aus vier Praxisbesuchen (Screening, Kultur, Behandlung und Nachsorge) sowie einem Telefonanruf zur Weitergabe von Informationen zur Berechtigung. Alle Praxisbesuche finden in der UCSD Dermatology Clinic statt. Probanden, die sowohl an Experiment 1 als auch an Experiment 2 teilnehmen, müssen mindestens einen Zeitraum abwarten, der 10 Halbwertszeiten der AMT-Creme entspricht, bevor sie mit den Studienabläufen von Experiment 2 beginnen. Das Screening, der Telefonanruf und die Kulturbesuche für Experiment 3 sind das gleiche wie für Experiment 1. Der Behandlungsbesuch und die Nachuntersuchungen unterscheiden sich geringfügig von denen in Experiment 1 und werden im Folgenden beschrieben, wobei die Änderungen unterstrichen sind.

Behandlungsbesuch (Tag 28 +/- 7) Geeignete Probanden mit + S. aureus-Screeningkulturen werden in die Studie aufgenommen und angewiesen, etwa 28 Tage nach ihrem Screening-Besuch für den Behandlungsbesuch in die Klinik zurückzukehren. Diese dreiwöchige Wartezeit zwischen der Kultur und den Behandlungsbesuchen ermöglicht es dem Laborpersonal, die endogenen AMP-produzierenden Bakterien des Probanden zu züchten und vorzubereiten, um sie mit Cetaphil für die Anwendung beim Behandlungsbesuch zu mischen. Um reale Szenarien so weit wie möglich zu simulieren, darf der Proband während dieser Studie seine üblichen Aktivitäten fortsetzen, einschließlich Baden, Duschen und Sport treiben. Dieser Besuch beginnt mit der Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte des Probanden, einschließlich der Medikamentenanamnese, um sicherzustellen, dass er/sie innerhalb von 7 Tagen keine topischen AD-Behandlungen an seinen Armen oder innerhalb von 28 Tagen nach diesem Besuch orale AD-Behandlungen angewendet hat. Bei Probanden, die beim Screening-Besuch eine S. aureus (+)-Nasenkultur hatten, wird eine wiederholte Nasenkultur durchgeführt. Bei allen Probanden wird dann eine gezielte körperliche Untersuchung der beidseitigen Arme des Probanden durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen von Rissen, Brüchen oder Infektionen der Haut an den Armen vorliegen. Als Nächstes behandeln wir einen Arm mit einer Waschroutine mit flüssiger antibakterieller Dial-Seife vor und wischen den Arm anschließend mit 70-prozentigem und anschließend 80-prozentigem Alkohol unter Verwendung von steriler Gaze ab. Sobald der Alkohol getrocknet ist, wird mit den behandschuhten Händen eines Studienkoordinators eine dünne Schicht der individuellen AMT-Creme des Probanden auf einen der Arme des Probanden aufgetragen. Fünf Minuten später wird ein quantitatives Waschen der ekzematösen Haut der Ekzemgrube des mit der AMT-Creme behandelten Arms sowie eines Bereichs nicht läsionierter Haut am selben Arm durchgeführt. Bei jedem Waschgang wird ein steriler Edelstahlzylinder mit einer ungefähren Fläche von 3,5 cm2 fest auf die Hautoberfläche gedrückt und 2,5 ml einer sterilen Stripping-Flüssigkeit (SSFN) werden vorsichtig in den Zylinder getropft. Anschließend wird die Haut 60 Sekunden lang mit einem sterilen Gummipolierer massiert. Das SSFN wird mit einer Pipette abgesaugt und in ein steriles Reagenzglas überführt. Dieser gesamte Vorgang wird ein zweites Mal wiederholt und die Flüssigkeit wird zusammengeführt. Die gesammelte Flüssigkeit wird im Labor mittels PCR analysiert, um festzustellen, wie viele und welche Art von Bakterien vorhanden sind. Außerdem wird ein Hautabstrich der verletzten und nicht verletzten Haut durchgeführt. Anschließend erhalten die Probanden Einmal-Aliquots ihrer eigenen AMT-Creme und Handschuhe, die sie mit nach Hause nehmen können. Sie werden angewiesen, eines der Aliquots auf denselben Arm aufzutragen, auf den es während des Behandlungsbesuchs aufgetragen wurde, und zwar in einem Dosierungsintervall, das auf der Grundlage der Halbwertszeit bestimmt wird, die aus den Ergebnissen von Experiment 1 für insgesamt 6 Dosen (dem Dosisplan) berechnet wurde wird voraussichtlich einen stabilen Zustand erreichen). Sie werden angewiesen, sich vor jedem Auftragen der Creme die Hände zu waschen und Handschuhe anzuziehen. Damit ist der Behandlungsbesuch abgeschlossen. Wir gehen davon aus, dass dieser Besuch etwa 30 Minuten dauern wird.

Nachuntersuchung (findet zum Zeitpunkt der 7. Anwendung der AMT-Creme statt) Während der Nachuntersuchung kehren die Probanden in die Klinik zurück, um ihre läsionale und nicht läsionale Haut quantitativ zu waschen und die Häufigkeit von S. zu bestimmen . aureus bei diesem Besuch. Außerdem wird ein Hautabstrich der verletzten und nicht verletzten Haut durchgeführt. Mit diesem Besuch wird Experiment 2 abgeschlossen. Er wird etwa 15 Minuten dauern.

Zusätzliche Überlegungen: In diesem Experiment ist es unser Ziel, die Steady-State-Häufigkeit von AMT anhand einer Bakteriendichte zu ermitteln, die der durchschnittlichen Mikrobenkonzentration auf normaler Haut von etwa 105/cm2 ähnelt. Anhand der Ergebnisse von Experiment 1 können wir die Halbwertszeit der Bakterien auf der Hautoberfläche des Probanden abschätzen. Es ist möglich, dass die in Experiment 1 ermittelte Halbwertszeit der AMT-Creme kurz ist, möglicherweise sogar nur wenige Stunden. Wenn die AMT-Creme tatsächlich einen schnellen Verlust an transplantierten Bakterien zeigt, so dass es unpraktisch ist, die Häufigkeit der AMT-Anwendung weiter zu erhöhen (angenommen, sie ist höher als die TID), und die AMT-Dosis kann praktisch nicht von Standard 108 Bakterien/Bakterien erhöht werden. gm, angewendet bei 10 g/m2, wendet der Proband die maximale praktische Dosis (109 Bakterien/g bei 40 g/m2) mit der maximalen praktischen Häufigkeit (TID) an, und wir werden dies eine Woche lang tun, um zu bestimmen, wie viele Bakterien vorhanden sind nach diesem Behandlungsansatz vorliegen. Obwohl dies aufgrund der Daten von Costello et al. nicht wahrscheinlich ist. Im Jahr 2009 möchten wir über diesen Backup-Plan verfügen, damit die Studie voranschreiten kann. Obwohl diese Ergebnisse keinen Steady-State darstellen würden, würden die Daten ausreichen, um die Planung einer nachfolgenden klinischen Studie zu ermöglichen oder den Schluss zu ziehen, dass ein langfristiger Anwendungsansatz keine weiteren Analysen wert ist.

Experiment 3: Messung der Steady-State-Häufigkeit von S. aureus auf der Haut des Teilnehmers

Experiment 3 besteht aus 6 Praxisbesuchen (Screening, Kultur, Behandlung und 3 Nachuntersuchungen) sowie einem Telefonanruf zur Weitergabe von Informationen zur Berechtigung. Alle Praxisbesuche finden in der UCSD Dermatology Clinic statt. Probanden, die an Experiment 2 teilgenommen haben, müssen mindestens einen Zeitraum abwarten, der 10 Halbwertszeiten der AMT-Creme entspricht, bevor sie mit den Studienabläufen von Experiment 3 beginnen. Das Screening, der Telefonanruf und die Kulturbesuche für Experiment 3 sind die gleichen wie für Experiment 1. Der Behandlungsbesuch und die Nachuntersuchungen unterscheiden sich geringfügig von denen in Experiment 1 und werden im Folgenden beschrieben, wobei die Änderungen unterstrichen sind.

Behandlungsbesuch (Tag 28 +/- 7) Geeignete Probanden mit + S. aureus-Screeningkulturen werden in die Studie aufgenommen und angewiesen, etwa 28 Tage nach ihrem Screening-Besuch in die Klinik zurückzukehren. Diese dreiwöchige Wartezeit ermöglicht es dem Laborpersonal, die endogenen AMP-produzierenden Bakterien des Probanden zu züchten und vorzubereiten, um sie mit Cetaphil für die Anwendung beim Behandlungsbesuch zu mischen. Außerdem werden AMP-produzierende Bakterien untersucht, um sicherzustellen, dass sie nicht pathogen sind. Um reale Szenarien so weit wie möglich zu simulieren, darf der Proband während dieser Studie seine üblichen Aktivitäten fortsetzen, einschließlich Baden, Duschen und Sport treiben. Dieser Besuch beginnt mit der Überprüfung der vorläufigen Krankengeschichte des Probanden, einschließlich der Medikamentenanamnese, um sicherzustellen, dass er/sie innerhalb von 7 Tagen keine topischen AD-Behandlungen an seinen Armen oder innerhalb von 28 Tagen nach diesem Besuch orale AD-Behandlungen angewendet hat. Bei Probanden, die beim Screening-Besuch eine S. aureus (+)-Nasenkultur hatten, wird eine wiederholte Nasenkultur durchgeführt. Bei allen Probanden wird dann eine gezielte körperliche Untersuchung der beidseitigen Arme des Probanden durchgeführt, um sicherzustellen, dass keine Anzeichen von Rissen, Brüchen oder Infektionen der Haut an den Armen vorliegen. Die lokalisierte SCORAD- und Ekzem-Schweregradskala wird für jede Ekzemgrube ausgefüllt. Anschließend wird ein TEWL-Messgerät verwendet, um den TEWL jeder Ellenbogengrube zu messen. Als nächstes werden wir beide Arme mit einer Waschroutine mit flüssiger antibakterieller Dial-Seife vorbehandeln und anschließend die Arme mit 70-prozentigem und dann mit 80-prozentigem Alkohol abwischen. Sobald der Alkohol getrocknet ist, wird mit den behandschuhten Händen eines Studienkoordinators eine dünne Schicht der individuellen AMT-Creme des Probanden auf einen Arm aufgetragen und auf den anderen Arm nur Cetaphil-Lotion. Die beiden Cremes werden entweder als „Rechts“ oder „Links“ gekennzeichnet, um eine doppelblinde Durchführung der Studie zu ermöglichen (sowohl der Proband als auch der klinische Prüfer/Koordinator werden verblindet, welcher Arm welche Behandlung erhalten hat). Fünf Minuten später wird eine quantitative Reinigung der ekzematösen Haut beider Ekzebitalgruben sowie eines Bereichs nicht läsionaler Haut beider Arme durchgeführt. Bei jedem Waschgang wird ein steriler Edelstahlzylinder mit einer ungefähren Fläche von 3,5 cm2 fest auf die Hautoberfläche gedrückt und 2,5 ml einer sterilen Stripping-Flüssigkeit (SSFN) werden vorsichtig in den Zylinder getropft. Anschließend wird die Haut 60 Sekunden lang mit einem sterilen Gummipolierer massiert. Das SSFN wird mit einer Pipette abgesaugt und in ein steriles Reagenzglas überführt. Dieser gesamte Vorgang wird ein zweites Mal wiederholt und die Flüssigkeit wird zusammengeführt. Die gesammelte Flüssigkeit wird im Labor mithilfe von Kolonienzählmethoden analysiert, um die Menge lebensfähiger Bakterien auf der Haut zu diesem Zeitpunkt zu bestimmen. Außerdem werden Hautabstriche der läsionalen und nicht läsionalen Haut beider Arme entnommen, um festzustellen, welche Art und Häufigkeit die einzelnen Bakterien auf der Haut vorhanden sind. Der Proband erhält dann Einmal-Aliquots seiner individualisierten AMT-Creme und Cetaphil-Lotion allein sowie Handschuhe und wird angewiesen, ein Aliquot auf den ihm zugewiesenen Arm in dem in Experiment 1 festgelegten Dosierungsintervall aufzutragen (jedoch die TID nicht zu überschreiten). Alle Aliquots werden entweder mit „Links“ oder „Rechts“ gekennzeichnet, je nachdem, auf welchen Arm sie aufgetragen werden sollen, je nachdem, ob es sich bei dem Aliquot um eine Kontrolllotion von Cetaphil oder die AMT-Creme handelt. Da die beiden Produkte in Aussehen und Konsistenz identisch sind, sollten Probanden nicht in der Lage sein, zwischen den beiden Produkten zu unterscheiden. Alle Probanden werden angewiesen, vor jeder Aliquot-Anwendung ihre Hände zu waschen und saubere Handschuhe anzuziehen. Damit ist der Behandlungsbesuch abgeschlossen. Wir gehen davon aus, dass dieser Besuch etwa 60 Minuten dauern wird.

Nachuntersuchungen 1, 2 und 3 (Tage 33 +/- 2 Tage, 38 +/- 2 Tage bzw. 43 +/- 2 Tage) Die Probanden kehren ungefähr alle 5 Tage nach dem Behandlungsbesuch für a in die Klinik zurück Nachuntersuchung. Während dieses Besuchs werden alle Nebenwirkungen der AMT-Creme aufgezeichnet. Als nächstes wird der lokalisierte SCORAD und die Schweregradskala für Ekzeme verwendet, um den Schweregrad des Ekzems des Probanden in jeder seiner Ekzemgruben zu bewerten. Der TEWL jeder Ellenbogengrube wird ebenfalls gemessen. Als nächstes wird an jedem Arm eine quantitative Wäsche im Bereich der Fossa antecubitalis sowie an einem Bereich nicht läsionaler Haut an jedem Arm durchgeführt. Anschließend wird ein Hautabstrich der verletzten und nicht verletzten Haut an beiden Armen durchgeführt. Der Proband erhält frisch zubereitete Einmal-Aliquots sowohl der AMT-Creme als auch der Cetaphil-Lotion, die entweder mit „Links“ oder „Rechts“ gekennzeichnet sind, je nachdem, auf welchen Arm das Aliquot aufgetragen werden soll (nur für Nachuntersuchungen 1 und 2). Diese Aktivitäten schließen den Studienbesuch und alle studienbezogenen Verfahren ab. Jeder Nachuntersuchungsbesuch sollte etwa 45 Minuten dauern.