Asie Afrika Streptokinase Trial (AASIST)

Design studie: Studie AASIST je plánována jako otevřená studie proveditelnosti a bezpečnosti akutní léčby SK (15 000 jednotek/kg) u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou do 3 hodin od začátku.

Celkové cíle a hypotézy: Primárním cílem studie je prokázat proveditelnost a bezpečnost trombolýzy na bázi SK u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou projevující se méně než 3 hodiny po nástupu příznaků. Předpokládá se, že léčba SK (15 000 jednotek/kg) u vhodně vybraných pacientů bude spojena s rychlostí hemoragické transformace podobnou jako u tPA.

Cílem našeho návrhu je zavést bezpečnou a účinnou léčbu pro pacienty s ischemickou cévní mozkovou příhodou, kteří jsou kandidáty na trombolýzu, ale v současné době NEJSOU léčeni aktivátorem tkáňového plazminogenu (tPA) z důvodu omezení nákladů. Streptokináza (SK) je zavedené trombolytikum, které je široce dostupné a v současnosti se používá jako léčba první volby u akutních koronárních syndromů v zemích s nízkým/středním příjmem (LMIC). SK je mnohem ekonomicky schůdnější v rozvojovém světě (≈$35 vs. ≈$2800 pro tr-PA). Předchozí studie SK u akutního iktu ukazují, že riziko hemoragických komplikací je významné. Naší hypotézou však je, že vyšší četnost hemoragických komplikací pozorovaná v těchto studiích byla způsobena jinými aspekty návrhu studie, spíše než samotným lékem. Mezi tyto faktory patří prodloužené léčebné okno (až 6 hodin od nástupu příznaků), dávka SK a současné užívání antitrombotických léků. Kromě toho byli do těchto studií zařazeni pacienti, kteří jsou nyní považováni za špatné kandidáty na trombolýzu, včetně pacientů s nadměrně vysokým arteriálním tlakem, ospalostí před léčbou a zjištěnými časnými infarktovými změnami na nekontrastní CT.

V posledních dvou desetiletích vedly rozsáhlé zkušenosti s akutní trombolýzou iktu ke zlepšení výběru pacientů a lepšímu rozpoznání faktorů spojených se zvýšeným rizikem komplikací, zejména intracerebrálního krvácení. Věříme, že nový pohled na SK je oprávněný kvůli obrovské zátěži nemocí, zejména v zemích s nízkými a středními příjmy. Pokud budeme schopni prokázat, že SK má bezpečnost srovnatelnou s tPA a pokud bude další výzkum účinnosti také pozitivní, budeme schopni nabídnout účinnou trombolýzu širší populaci ohrožené v LMIC.

Primárním cílem této studie je rychlost hemoragické transformace. Sekundárními bezpečnostními cíli jsou systémové krvácivé komplikace a rozvoj hypotenze. DSMB bude úzce zapojen do této počáteční fáze a všechny formuláře kazuistik a zobrazovací studie budou předloženy výboru. Také jsme stanovili a priori pravidla pro zastavení studie na základě míry hemoragické transformace. Jakmile bude možné prokázat, že SK je při použití v kontextu tohoto protokolu bezpečný, plánuje se rozsáhlejší randomizovaná kontrolovaná studie fáze III, jejímž cílem je prokázat klinickou účinnost. Data z této pilotní studie budou použita k upřesnění léčebného protokolu a při výpočtech výkonu pro požadovanou velikost vzorku v další fázi programu.

Tato studie také poskytne příležitost propojit 20–30 nově vznikajících center iktu v zemích s nízkými příjmy (Indie, Pákistán, Súdán) s lokalitami v zemích s vysokými příjmy (HIC). Zřízení této sítě usnadní i budoucí klinické výzkumné studie, a to vytvořením rámce pro další výzkumnou spolupráci a výměnu personálu mezi středisky LMIC a HIC.