Essai Asie Afrique Streptokinase (AASIST)

Conception de l'étude : L'étude AASIST est prévue comme une étude ouverte de faisabilité et d'innocuité du traitement aigu par SK (15 000 unités/kg) chez des patients victimes d'un AVC ischémique dans les 3 heures suivant son apparition.

Objectifs généraux et hypothèses : L'objectif principal de l'étude est de démontrer la faisabilité et l'innocuité de la thrombolyse basée sur la SK chez les patients victimes d'un AVC ischémique se présentant moins de 3 heures après l'apparition des symptômes. On suppose que le traitement par SK (15 000 unités/kg) chez des patients sélectionnés de manière appropriée sera associé à un taux de transformation hémorragique similaire à celui du tPA.

L'objectif de notre proposition est d'établir un traitement sûr et efficace pour les patients victimes d'AVC ischémiques qui sont candidats à la thrombolyse, mais qui ne sont actuellement PAS traités avec l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA) en raison de contraintes de coût. La streptokinase (SK) est un thrombolytique établi qui est largement disponible et est actuellement utilisé comme traitement de première ligne pour les syndromes coronariens aigus dans les pays à revenu faible/intermédiaire (LMIC). SK est beaucoup plus faisable économiquement dans le monde en développement (≈ 35 $ contre ≈ 2 800 $ pour le tr-PA). Des études antérieures de SK dans les AVC aigus indiquent que le risque de complications hémorragiques est important. Notre hypothèse, cependant, est que les taux plus élevés de complications hémorragiques observés dans ces essais étaient dus à d'autres aspects de la conception de l'essai, plutôt qu'au médicament lui-même. Ces facteurs comprennent une fenêtre de traitement prolongée (jusqu'à 6 heures après l'apparition des symptômes), la dose de SK et l'utilisation concomitante de médicaments antithrombotiques. De plus, les patients qui sont maintenant reconnus comme de mauvais candidats à la thrombolyse ont été inclus dans ces essais, y compris ceux qui présentaient des pressions artérielles excessivement élevées, une somnolence avant le traitement et des modifications précoces de l'infarctus établies sur la TDM sans contraste.

Au cours des deux dernières décennies, une vaste expérience de la thrombolyse de l'AVC aigu a conduit à une meilleure sélection des patients et à une meilleure reconnaissance des facteurs associés à un risque accru de complications, en particulier d'hémorragie intracérébrale. Nous pensons qu'un nouveau regard sur SK est justifié en raison de l'immense fardeau de la maladie, en particulier dans les PRITI. Si nous sommes en mesure de montrer que la SK a une sécurité comparable à celle du tPA et si d'autres recherches sur l'efficacité sont également positives, nous serons en mesure d'offrir une thrombolyse efficace à une population à risque plus large dans les PRFI.

Le critère d'évaluation principal de cette étude est le taux de transformation hémorragique. Les paramètres secondaires de sécurité comprennent les complications hémorragiques systémiques et le développement de l'hypotension. Le DSMB sera étroitement associé à cette phase initiale et toutes les fiches d'observation et études d'imagerie seront soumises au comité. Nous avons également établi des règles d'arrêt des études a priori, basées sur les taux de transformation hémorragique. Une fois qu'il peut être établi que SK est sûr lorsqu'il est utilisé dans le cadre de ce protocole, un essai contrôlé randomisé de phase III plus important est prévu, visant à démontrer l'efficacité clinique. Les données de cette étude pilote seront utilisées pour affiner le protocole de traitement et dans les calculs de puissance pour la taille d'échantillon requise de la prochaine phase du programme.

Cette étude fournira également l'occasion de relier 20 à 30 centres d'AVC émergents dans les PRITI (Inde, Pakistan, Soudan) avec des sites de pays à revenu élevé (HIC). L'établissement de ce réseau facilitera également les futures études de recherche clinique, en établissant un cadre pour la poursuite de la collaboration en matière de recherche et l'échange de personnel entre les sites LMIC et HIC.