Částečná versus bloková resekce velkých rektálních adenomů (PERLA)

U 20 až 35 % kolonoskopií se v důsledku příznaků nebo pro prevenci nacházejí polypy, tzv. adenomy. V současné době je kolonoskopie nejlepším způsobem detekce střevních nádorů a polypů, protože tyto mohou být biopsií a odstraněny v jednom pracovním procesu. Pokud je velikost adenomu větší než 2 cm, resekce se obvykle provádějí v nemocničním prostředí. Především u plochého adenomu je stavem techniky resekce pomocí snares kus po kusu, tzv. piecemeal polypektomy neboli kusová endoskopická mukózní resekce (EMR). Resekce bude obvykle následovat po submukózní injekci fyziologického roztoku (polypektomie asistovaná fyziologickým roztokem). V 10 až 25 % dochází k recidivám vyžadujícím reaplikaci endoskopické terapie a kontrolních vyšetření.

V závislosti na velikosti adenomu se nachází rostoucí množství buněčných změn pokročilého stadia, jako je dysplazie vysokého stupně / intraepiteliální neoplazie (HGIN) až po časnou rakovinu. V těchto případech je z histopatologických a onkologických důvodů nutná resekce solitární (en-bloc resekce), aby bylo možné správně zhodnotit úplnost resekce. Dřívější studie také ukázaly, že počet recidiv lze výrazně snížit en-blokovými resekcemi, protože cílem je provést kompletní resekci bazálně a laterálně. Již několik let byly zavedeny nové endoskopické techniky en-blokových resekcí, které využívají několik endoskopických nožů k rozříznutí adenomu po submukózní injekci tekutiny a následnému vypreparování z tkáně pod ním. Tato technika se většinou nazývá endoskopická submukózní disekce (ESD) a při nepříliš velkém adenomu ji lze kombinovat i s resekcí snare. Složitost této metody je však mnohem větší než u resekce snare. Proto je míra úspěšnosti na západě podstatně nižší než v Japonsku, kde byl vyvinut jako první a kde existuje vyšší počet případů v horním i dolním gastrointestinálním traktu. Celkově vzato je míra komplikací u en-blokové resekce vyšší než u resekce snare. Tyto komplikace, většinou perforace, jsou však ve většině případů endoskopicky kontrolovatelné.

Ve srovnání s Japonskem, Koreou nebo Čínou jsou časné maligní léze v horní části GI traktu na Západě vzácné. Proto bude tato studie prováděna na (kolo)rektálních lézích, které se na Západě objevují mnohem častěji.

Celkově vzato, pokud jde o účinnost (celková resekce, počet recidiv) a riziko (perforace), existuje nejednoznačná datová situace mezi kusovou resekcí (EMR) a en-blokovou resekcí (ESD). Doposud neexistují žádná randomizovaná srovnávací data. Plánovaná studie je vůbec první randomizovanou studií mezi ESD a částečnou EMR, protože nebyly provedeny žádné studie ani pro horní GI trakt. Z důvodů složitosti ESD pravděpodobně zůstane metodou pro specializovaná centra, zatímco v mnoha nemocnicích se provádějí dílčí polypektomie. Výsledky této studie proto budou mít vliv na budoucí logistiku u polypektomií a tok pacientů s velkým kolorektálním adenomem.

Částečná resekce bude provedena smyčkou po označení a submukózní injekci fyziologického roztoku nebo ekvivalentních tekutin. Malé zbytky tkáně adenomu budou důkladně resekovány smyčkou nebo kleštěmi. Endoskopy s vysokým rozlišením jsou povinné.

Po třech měsících následuje po každé dílčí resekci terapie Argon plasma koagulation (APC), v případě potřeby bude provedena další resekce zbylého adenomu. Toto druhé sezení lze provést sigmoidoskopií.

Enbloková resekce se provádí po označení za použití různých obvyklých endoskopických nožů včetně kombinování zařízení jako hybridního nože pro řezání léze. Po submukózní injekci kapaliny (fyziologického roztoku nebo ekvivalentu) ke zvednutí tkáně bude tkáň vypreparována a odstraněna pomocí smyčky přiměřené velikosti samostatně. Protože cílem této metody je totální resekce bazálně a laterálně, je zamýšleno pouze jedno sezení.

Následná péče: sigmoidoskopie po 6 a 18 měsících, kolonoskopie po 36 měsících vždy po ukončení primární terapie (sezení). Diagnostika bude provedena endoskopicky a histologicky nejméně 6 biopsií, pokud velikost léze byla do 3 cm, a nejméně 10 biopsií u větších lézí.