Resezione frammentaria contro en bloc di grandi adenomi rettali (PERLA)

Nel 20-35% delle colonscopie dovute a sintomi o per prevenzione si riscontrano polipi, i cosiddetti adenomi. Attualmente, la colonscopia è il modo migliore per rilevare tumori e polipi intestinali, poiché questi possono essere sottoposti a biopsia e rimossi in un unico processo di lavoro. Se la dimensione dell'adenoma è superiore a 2 cm, le resezioni vengono solitamente eseguite in ambiente ospedaliero. In primo luogo per l'adenoma piatto, la resezione mediante anse pezzo per pezzo, la cosiddetta polipectomia parziale o resezione endoscopica della mucosa (EMR) parziale, è lo stato dell'arte. La resezione di solito segue un'iniezione di soluzione salina sottomucosa (polipectomia assistita da soluzione salina). Le recidive si verificano nel 10 fino al 25%, richiedendo una nuova applicazione della terapia endoscopica ed esami di follow-up.

A seconda delle dimensioni dell'adenoma, si riscontrano quantità crescenti di alterazioni cellulari di uno stadio avanzato come la displasia di alto grado / neoplasia intraepiteliale (HGIN) fino al cancro precoce. In questi casi, per motivi istopatologici ed oncologici, è necessaria una resezione in maniera solitaria (resezione in blocco) per valutare correttamente la completezza della resezione. Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato che il tasso di recidiva potrebbe essere notevolmente ridotto dalle resezioni in blocco, poiché l'obiettivo è eseguire una resezione completa basale e laterale. Da un paio di anni sono state introdotte nuove tecniche endoscopiche di resezione en-bloc, utilizzando diversi bisturi endoscopici per tagliare l'adenoma dopo l'iniezione sottomucosa di liquido e consecutivamente sezionarlo dal tessuto sottostante. Questa tecnica è per lo più chiamata dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) e, con adenomi non troppo grandi, può essere combinata anche con la resezione con ansa. La complessità di questo metodo è però molto più grande di quella della resezione del laccio. Pertanto, il tasso di successo occidentale è notevolmente inferiore rispetto al Giappone, dove è stato sviluppato per primo e dove esiste un numero più elevato di casi nel tratto gastrointestinale superiore e in quello inferiore. Tutto sommato, il tasso di complicanze della resezione in blocco è superiore a quello della resezione con ansa. Queste complicanze, per lo più perforazioni, sono comunque controllabili endoscopicamente nella maggior parte dei casi.

Rispetto al Giappone, alla Corea o alla Cina, le lesioni maligne precoci del tratto gastrointestinale superiore in Occidente sono rare. Pertanto, questo studio sarà condotto sulle lesioni (colo)rettali, che compaiono molto più spesso in Occidente.

Complessivamente, per efficacia (resezioni in totale, numero di recidive) e rischio (perforazioni), c'è una situazione di dati indistinta tra resezione frammentaria (EMR) e resezione en-bloc (ESD). Finora non esistono dati di confronto randomizzati. Lo studio pianificato è il primo studio randomizzato tra ESD e EMR frammentario, poiché non sono stati condotti studi nemmeno per il tratto gastrointestinale superiore. Per ragioni di complessità, è plausibile che l'ESD rimanga un metodo per centri specializzati, mentre in numerosi ospedali vengono eseguite polipectomie frammentarie. Pertanto, i risultati di questo studio influenzeranno la logistica futura nelle polipectomie e il flusso di pazienti con adenoma colorettale di grandi dimensioni.

La resezione frammentaria verrà eseguita mediante ansa dopo la marcatura e l'iniezione sottomucosa di soluzione salina o liquidi equivalenti. Il piccolo tessuto di adenoma rimanente verrà asportato completamente mediante ansa o forcipe. Gli endoscopi ad alta risoluzione sono obbligatori.

Dopo tre mesi, una terapia di coagulazione al plasma con argon (APC) seguirà ogni resezione frammentaria, se necessario, verrà eseguita un'altra resezione dell'adenoma residuo. Questa seconda sessione può essere eseguita mediante sigmoidoscopia.

La resezione in blocco viene eseguita dopo la marcatura mediante l'uso di diversi bisturi endoscopici abituali, compresi dispositivi combinati come bisturi ibridi per abbattere la lesione. Dopo l'iniezione sottomucosa di liquido (soluzione fisiologica o equivalente) per elevare il tessuto, questo verrà sezionato e rimosso da un'ansa di dimensioni adeguate in modo solitario. Poiché lo scopo di questo metodo è la resezione totale basale e laterale, è prevista una sola seduta.

Cure di follow-up: sigmoidoscopia dopo 6 e 18 mesi, colonscopia dopo 36 mesi ciascuna dopo la fine della sessione di terapia primaria. La diagnostica sarà eseguita endoscopicamente e istologicamente di almeno 6 biopsie se la dimensione della lesione era fino a 3 cm e di almeno 10 biopsie per lesioni più grandi.