Częściowa resekcja dużych gruczolaków odbytnicy w porównaniu z resekcją en bloc (PERLA)

W 20 do 35% kolonoskopii z powodu objawów lub profilaktyki stwierdza się polipy, tzw. gruczolak. Obecnie kolonoskopia jest najlepszym sposobem wykrywania guzów jelita grubego i polipów, ponieważ można je poddać biopsji i usunąć w jednym procesie roboczym. Jeśli rozmiar gruczolaka jest większy niż 2 cm, resekcje są zwykle wykonywane w warunkach szpitalnych. Najnowocześniejszą techniką jest przede wszystkim resekcja gruczolaka płaskiego fragmentami, tak zwana fragmentaryczna polipektomia lub fragmentaryczna endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR). Resekcja zwykle następuje po podśluzówkowym wstrzyknięciu soli fizjologicznej (polipektomia wspomagana solą fizjologiczną). Nawroty występują w 10 do 25% przypadków i wymagają ponownego zastosowania terapii endoskopowej i badań kontrolnych.

W zależności od wielkości gruczolaka, wykrywane są coraz większe ilości zmian komórkowych od zaawansowanego stadium, takiego jak dysplazja dużego stopnia / śródnabłonkowa neoplazja (HGIN) aż do wczesnego raka. W tych przypadkach, ze względów histopatologicznych i onkologicznych, do prawidłowej oceny kompletności resekcji konieczne jest wykonanie pojedynczej resekcji (resekcja en-bloc). Również poprzednie badania wykazały, że częstość nawrotów może być znacznie zmniejszona przez resekcję en-bloc, ponieważ celem jest wykonanie całkowitej resekcji od strony podstawy i boku. Od kilku lat wprowadzane są nowe techniki endoskopowe resekcji en-bloc, polegające na zastosowaniu kilku noży endoskopowych do nacięcia gruczolaka po podśluzówkowym wstrzyknięciu płynu i późniejszego wypreparowania go z tkanki znajdującej się pod spodem. Ta technika jest najczęściej nazywana endoskopową dyssekcją podśluzówkową (ESD) i przy niezbyt dużym gruczolaku może być również połączona z resekcją pętlową. Złożoność tej metody jest jednak znacznie większa niż w przypadku resekcji werbla. Dlatego wskaźnik sukcesu na Zachodzie jest znacznie niższy niż w Japonii, gdzie został opracowany jako pierwszy i gdzie występuje większa liczba przypadków w górnym odcinku przewodu pokarmowego, jak również w dolnym odcinku przewodu pokarmowego. Podsumowując, odsetek powikłań resekcji en-bloc jest wyższy niż resekcji pętlowej. Powikłania te, głównie perforacje, są jednak w większości przypadków kontrolowane endoskopowo.

W porównaniu z Japonią, Koreą czy Chinami wczesne zmiany złośliwe górnego odcinka przewodu pokarmowego na Zachodzie są rzadkością. Dlatego niniejsze badanie zostanie przeprowadzone na zmianach (jelito)odbytniczych, które znacznie częściej pojawiają się na Zachodzie.

Ogólnie rzecz biorąc, jeśli chodzi o skuteczność (całkowita resekcja, liczba nawrotów) i ryzyko (perforacje), istnieją niewyraźne dane dotyczące resekcji częściowej (EMR) i resekcji en-bloc (ESD). Do tej pory nie istnieją żadne randomizowane dane porównawcze. Planowane badanie jest w ogóle pierwszym randomizowanym badaniem między ESD a fragmentaryczną EMR, ponieważ nie przeprowadzono również badań dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ze względu na złożoność ESD prawdopodobnie pozostanie metodą dla wyspecjalizowanych ośrodków, podczas gdy fragmentaryczne polipektomie są wykonywane w wielu szpitalach. Dlatego wyniki tego badania będą miały wpływ na przyszłą logistykę polipektomii i przepływ pacjentów z dużym gruczolakiem jelita grubego.

Częściowa resekcja zostanie wykonana przez pętlę po oznaczeniu i podśluzówkowym wstrzyknięciu soli fizjologicznej lub równoważnych płynów. Niewielka pozostałość tkanki gruczolaka zostanie dokładnie usunięta za pomocą pęsety lub pęsety. Endoskopy o wysokiej rozdzielczości są obowiązkowe.

Po trzech miesiącach terapia koagulacji plazmą argonową (APC) nastąpi po każdej częściowej resekcji, jeśli to konieczne, zostanie wykonana kolejna resekcja pozostałego gruczolaka. Tę drugą sesję można wykonać za pomocą sigmoidoskopii.

Resekcja enbloc jest wykonywana po zaznaczeniu za pomocą różnych typowych noży endoskopowych, w tym urządzeń łączących jako nóż hybrydowy w celu wycięcia zmiany. Po podśluzówkowym wstrzyknięciu płynu (soli fizjologicznej lub równoważnego) w celu uniesienia tkanki, zostanie ona rozcięta i usunięta pojedynczo przez pętlę odpowiedniej wielkości. Ponieważ celem tej metody jest całkowita resekcja od strony podstawy i boku, przewidziana jest tylko jedna sesja.

Opieka kontrolna: sigmoidoskopia po 6 i 18 miesiącach, kolonoskopia po 36 miesiącach każda po zakończeniu sesji(ów) terapii podstawowej. Diagnostyka zostanie przeprowadzona endoskopowo i histologicznie z co najmniej 6 biopsji, jeśli wielkość zmiany była do 3 cm i co najmniej 10 biopsji w przypadku większych zmian.