Ressecção fragmentada versus em bloco de grandes adenomas retais (PERLA)

Em 20 a 35% das colonoscopias devido a sintomas ou para prevenção de pólipos, os chamados adenomas, são encontrados. Atualmente, a colonoscopia é a melhor maneira de detectar tumores e pólipos intestinais, pois podem ser biopsiados e removidos em um processo de trabalho. Se o tamanho do adenoma for maior que 2 cm, as ressecções geralmente são feitas em ambiente hospitalar. Principalmente para o adenoma plano, a ressecção por alças peça por peça, a chamada polipectomia por fragmentos, ou ressecção endoscópica da mucosa por fragmentos (EMR), é o estado da arte. A ressecção geralmente seguirá uma injeção de solução salina submucosa (polipectomia assistida por solução salina). As recidivas ocorrem em 10 a 25%, exigindo reaplicação da terapia endoscópica e exames de acompanhamento.

Dependendo do tamanho do adenoma, são encontradas quantidades crescentes de alterações celulares de estágio avançado, como displasia de alto grau/neoplasia intraepitelial (HGIN) até câncer precoce. Nestes casos, por razões histopatológicas e oncológicas, é necessária uma ressecção de forma solitária (ressecção em bloco) para avaliar adequadamente a completude da ressecção. Além disso, estudos anteriores mostraram que a taxa de recorrência poderia ser diminuída consideravelmente por ressecções em bloco, uma vez que o objetivo é realizar uma ressecção completa basal e lateralmente. Novas técnicas endoscópicas de ressecções em bloco foram introduzidas desde alguns anos, usando várias facas endoscópicas para cortar o adenoma após a injeção submucosa de líquido e dissecá-lo consecutivamente do tecido abaixo. Essa técnica é chamada principalmente de dissecção endoscópica da submucosa (ESD) e, com adenoma não muito grande, também pode ser combinada com a ressecção com alça. A complexidade desse método, porém, é muito maior do que a da ressecção com alça. Portanto, a taxa de sucesso ocidental é consideravelmente menor do que no Japão, onde foi desenvolvido pela primeira vez, e onde existe um maior número de casos no trato GI superior, bem como no trato GI inferior. Em suma, a taxa de complicações da ressecção em bloco é maior do que a da ressecção com alça. Essas complicações, principalmente perfurações, são controláveis ​​endoscopicamente na maioria dos casos.

Em comparação com o Japão, Coréia ou China, as lesões malignas precoces do trato GI superior no Ocidente são raras. Portanto, este estudo será realizado em lesões (colo)retais, que aparecem com muito mais frequência no Ocidente.

Em suma, para eficácia (ressecção total, número de recorrências) e risco (perfurações), há uma situação de dados indistinta entre ressecção fragmentada (EMR) e ressecção em bloco (ESD). Até agora, não existem dados comparativos aleatórios. O estudo planejado é o primeiro estudo randomizado entre ESD e EMR fragmentado, uma vez que também não foram feitos estudos para o trato gastrointestinal superior. Por razões de complexidade, a ESD provavelmente continuará sendo um método para centros especializados, enquanto polipectomias fragmentadas são feitas em vários hospitais. Portanto, os resultados deste estudo terão influência na futura logística em polipectomias e no fluxo de pacientes com grandes adenomas colorretais.

A ressecção fragmentada será feita por laço após marcação e injeção submucosa de solução salina ou líquidos equivalentes. O pequeno tecido remanescente do adenoma será completamente ressecado por laço ou fórceps. Endoscópios de alta resolução são obrigatórios.

Após três meses, uma terapia de coagulação com plasma de argônio (APC) seguirá qualquer ressecção fragmentada; se necessário, outra ressecção do adenoma restante será feita. Esta segunda sessão pode ser feita por sigmoidoscopia.

A ressecção em bloco é feita após a marcação pelo uso de diferentes facas endoscópicas usuais, incluindo dispositivos combinados como faca híbrida para cortar a lesão. Após a injeção submucosa de líquido (soro fisiológico ou equivalente) para elevar o tecido, este será dissecado e removido por um laço de tamanho adequado de forma solitária. Como o objetivo deste método é a ressecção total basal e lateral, pretende-se apenas uma sessão.

Cuidados de acompanhamento: sigmoidoscopia após 6 e 18 meses, colonoscopia após 36 meses cada após o término da(s) sessão(ões) de terapia primária. O diagnóstico será feito por via endoscópica e histológica de pelo menos 6 biópsias se o tamanho da lesão for de até 3 cm e de pelo menos 10 biópsias para lesões maiores.