Поэтапная резекция в сравнении с резекцией единым блоком крупных ректальных аденом (PERLA)

В 20-35% колоноскопий по симптомам или в целях профилактики обнаруживаются полипы, так называемые аденомы. В настоящее время колоноскопия является лучшим способом обнаружения опухолей и полипов кишечника, поскольку их можно взять на биопсию и удалить за один рабочий процесс. При размерах аденомы более 2 см резекцию обычно проводят в условиях стационара. Прежде всего, для плоской аденомы резекция петлями по частям, так называемая поэлементная полипэктомия или поэлементная эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR), является современным уровнем техники. Резекцию обычно проводят после инъекции солевого раствора в подслизистый слой (полипэктомия с использованием солевого раствора). Рецидивы возникают в 10–25 % случаев и требуют повторного применения эндоскопической терапии и контрольных обследований.

В зависимости от размера аденомы обнаруживают увеличение количества клеточных изменений поздних стадий, таких как дисплазия высокой степени/интраэпителиальная неоплазия (HGIN) вплоть до раннего рака. В этих случаях по гистопатологическим и онкологическим причинам необходима резекция солитарно (резекция единым блоком) для правильной оценки полноты резекции. Кроме того, предыдущие исследования показали, что частота рецидивов может быть значительно снижена с помощью резекций единым блоком, поскольку целью является выполнение полной резекции базально и латерально. Новые эндоскопические методы резекций единым блоком были введены в течение нескольких лет с использованием нескольких эндоскопических ножей для разрезания аденомы после подслизистой инъекции жидкости и последовательного отделения ее от подлежащей ткани. Этот метод чаще всего называют эндоскопической подслизистой диссекцией (ESD), и при не слишком больших размерах аденомы его можно комбинировать и с резекцией петлей. Однако сложность этого метода намного больше, чем у резекции петли. Таким образом, западный уровень успеха значительно ниже, чем в Японии, где он был разработан первым, и где существует большее количество случаев в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. В целом частота осложнений при резекции единым блоком выше, чем при резекции петлей. Однако эти осложнения, в основном перфорации, в большинстве случаев поддаются эндоскопическому контролю.

По сравнению с Японией, Кореей или Китаем ранние злокачественные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта на Западе встречаются редко. Поэтому это исследование будет проводиться на (коло)ректальных поражениях, которые гораздо чаще появляются на Западе.

В целом, по эффективности (общая резекция, количество рецидивов) и риску (перфорации) существует нечеткая ситуация данных между резекцией по частям (EMR) и резекцией единым блоком (ESD). До сих пор не существует рандомизированных сравнительных данных. Запланированное исследование является первым рандомизированным исследованием между ESD и поэтапным EMR вообще, поскольку исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта также не проводилось. По причинам сложности ОЭД, вероятно, останется методом для специализированных центров, в то время как частичные полипэктомии выполняются во многих больницах. Таким образом, результаты этого исследования будут иметь влияние на будущую логистику при полипэктомии и поток пациентов с крупной колоректальной аденомой.

Частичная резекция будет выполняться петлей после маркировки и подслизистой инъекции физиологического раствора или эквивалентных жидкостей. Небольшие остатки ткани аденомы будут тщательно иссечены петлей или щипцами. Эндоскопы высокого разрешения обязательны.

Через три месяца после любой частичной резекции будет проведена терапия аргоноплазменной коагуляцией (АРС), при необходимости будет проведена еще одна резекция оставшейся аденомы. Этот второй сеанс может быть выполнен с помощью сигмоидоскопии.

Резекция единым блоком выполняется после маркировки с использованием различных обычных эндоскопических ножей, включая комбинированные устройства в виде гибридного ножа для разрезания очага поражения. После подслизистой инъекции жидкости (физиологического раствора или эквивалента) для поднятия ткани ее рассекают и удаляют петлей соответствующего размера отдельно. Поскольку целью этого метода является тотальная резекция базально и латерально, предполагается только один сеанс.

Последующее наблюдение: ректороманоскопия через 6 и 18 месяцев, колоноскопия через 36 месяцев после окончания сеанса(ов) первичной терапии. Диагностика будет проводиться эндоскопически и гистологически не менее чем из 6 биопсий, если размер поражения был до 3 см, и не менее чем из 10 биопсий при более крупных поражениях.