Piecemeal Versus En Bloc resektion af store rektale adenomer (PERLA)

I 20 til 35 % af koloskopierne på grund af symptomer eller til forebyggelse findes polypper, såkaldte adenomer. I øjeblikket er koloskopi den bedste måde at opdage tarmtumorer og polypper, da disse kan biopsieres og fjernes i én arbejdsproces. Hvis størrelsen af ​​adenomen er større end 2 cm, foretages resektioner normalt på et hospital. Frem for alt for fladt adenom er resektion med snarer stykke for stykke, den såkaldte piecemeal polypectomy, eller piecemeal endoscopic mucosal resection (EMR), state of the art. Resektion vil normalt følge en submucosal saltvandsinjektion (saltvandsassisteret polypektomi). Recidiv forekommer hos 10 op til 25 %, hvilket kræver genanvendelse af endoskopisk behandling og opfølgende undersøgelser.

Afhængigt af størrelsen af ​​adenomen findes stigende mængder af celleændringer i et fremskredent stadium, såsom dysplasi af høj grad/intraepitelial neoplasi (HGIN) op til tidlig cancer. I disse tilfælde er det af histo-patologiske og onkologiske årsager nødvendigt med en resektion på en ensom måde (en-bloc resektion) for at vurdere fuldstændigheden af ​​resektionen korrekt. Tidligere undersøgelser viste også, at recidivraten kunne reduceres betydeligt ved en-blok resektioner, da målet er at udføre en komplet resektion basalt og lateralt. Nye endoskopiske teknikker til en-blok-resektioner er blevet introduceret siden et par år, ved at bruge adskillige endoskopiske knive til at skære adenom ned efter submucosal injektion af væske og fortløbende dissekere det fra vævet nedenunder. Denne teknik kaldes for det meste endoskopisk submucosal dissektion (ESD), og kan, med ikke for stort adenom, også kombineres med snareresektion. Kompleksiteten af ​​denne metode er dog meget større end den ved snareresektion. Derfor er den vestlige succesrate betydeligt mindre end i Japan, hvor den blev udviklet først, og hvor der findes et højere antal tilfælde i den øvre GI-kanal såvel som i den nedre GI-kanal. Alt i alt er komplikationsraten ved en-blok-resektion højere end for snare-resektion. Disse komplikationer, for det meste perforationer, er dog endoskopisk kontrollerbare i de fleste tilfælde.

I sammenligning med Japan, Korea eller Kina er tidlige ondartede læsioner i den øvre mave-tarmkanal i Vesten sjældne. Derfor vil denne undersøgelse blive udført på (colo)rektale læsioner, som optræder meget oftere i Vesten.

Alt i alt er der for effekt (resektion i alt, antal gentagelser) og risiko (perforationer) en utydelig datasituation mellem piecemeal resektion (EMR) og en-blok resektion (ESD). Indtil nu eksisterer der ingen randomiserede sammenligningsdata. Det planlagte studie er det første randomiserede studie mellem ESD og stykkevis EMR overhovedet, da der heller ikke er lavet undersøgelser for den øvre mave-tarmkanal. Af kompleksitetsgrunde vil ESD kunne tænkes at forblive en metode for specialiserede centre, mens stykvise polypektomier udføres på adskillige hospitaler. Derfor vil resultaterne af denne undersøgelse have indflydelse på fremtidig logistik i polypektomier og flow af patienter med stort kolorektal adenom.

Stykkevis resektion vil blive udført med snare efter markering og submucosal injektion af saltvand eller tilsvarende væsker. Små rester af adenomvæv vil blive fjernet grundigt med snare eller pincet. Endoskoper med høj opløsning er obligatoriske.

Efter tre måneder vil en argon plasmakoagulationsbehandling (APC) følge enhver stykkevis resektion, om nødvendigt vil der blive foretaget endnu en resektion af resterende adenom. Denne anden session kan udføres ved sigmoidoskopi.

Enblokresektion udføres efter mærkning ved brug af forskellige sædvanlige endoskopiske knive, herunder kombinationsanordninger som hybridkniv for at skære læsionen ned. Efter submucosal injektion af væske (saltvand eller tilsvarende) for at hæve vævet vil det blive dissekeret og fjernet af en snare af passende størrelse alene. Da formålet med denne metode er den totale resektion basalt og lateralt, er der kun tiltænkt én session.

Opfølgende behandling: sigmoidoskopi efter 6 og 18 måneder, koloskopi efter 36 måneder hver efter afslutningen af ​​den eller de primære behandlingssessioner. Diagnostik vil blive foretaget endoskopisk og histologisk af mindst 6 biopsier, hvis størrelsen af ​​læsionen var op til 3 cm, og af mindst 10 biopsier for større læsioner.