Piecemeal versus En Bloc-resectie van grote rectale adenomen (PERLA)

In 20 tot 35% van de coloscopieën worden vanwege symptomen of ter preventie poliepen, zogenaamd adenoom, gevonden. Op dit moment is colonoscopie de beste manier om darmtumoren en poliepen op te sporen, omdat deze in één werkgang kunnen worden gebiopteerd en verwijderd. Als de grootte van het adenoom groter is dan 2 cm, worden resecties meestal in een ziekenhuisomgeving uitgevoerd. Vooral voor vlak adenoom is de stuk voor stuk resectie door middel van strikken, de zogenaamde stukje bij beetje polypectomie, of stukje bij beetje endoscopische mucosale resectie (EMR), state-of-the-art. Resectie volgt meestal op een submucosale injectie met zoutoplossing (polypectomie met zoutoplossing). Recidieven komen voor bij 10 tot 25%, waardoor opnieuw endoscopische therapie en vervolgonderzoeken nodig zijn.

Afhankelijk van de grootte van het adenoom worden steeds meer celveranderingen in een gevorderd stadium gevonden, zoals hoogwaardige dysplasie / intra-epitheliale neoplasie (HGIN) tot aan vroege kanker. In deze gevallen is om histopathologische en oncologische redenen een solitaire resectie (en-bloc resectie) noodzakelijk om de volledigheid van de resectie goed te kunnen beoordelen. Eerdere studies toonden ook aan dat het recidiefpercentage aanzienlijk kan worden verlaagd door en-bloc-resecties, aangezien het doel is om een ​​volledige basale en laterale resectie uit te voeren. Sinds een paar jaar zijn er nieuwe endoscopische technieken voor en-bloc-resecties geïntroduceerd, waarbij verschillende endoscopische messen worden gebruikt om adenoom na submucosale injectie van vloeistof weg te snijden en vervolgens uit het onderliggende weefsel te ontleden. Deze techniek wordt meestal endoscopische submucosale dissectie (ESD) genoemd en kan bij een niet te groot adenoom ook worden gecombineerd met snaarresectie. De complexiteit van deze methode is echter veel groter dan die van snaresectie. Daarom is het slagingspercentage in het westen aanzienlijk lager dan in Japan, waar het voor het eerst werd ontwikkeld, en waar zowel in het bovenste deel van het maagdarmkanaal als in het onderste deel van het maagdarmkanaal meer gevallen voorkomen. Al met al is het complicatiepercentage van en-bloc-resectie hoger dan dat van snare-resectie. Die complicaties, meestal perforaties, zijn echter in de meeste gevallen endoscopisch controleerbaar.

In vergelijking met Japan, Korea of ​​China zijn vroege kwaadaardige laesies van het bovenste deel van het maagdarmkanaal in het Westen zeldzaam. Daarom zal deze studie worden uitgevoerd op (colo)rectale laesies, die in het Westen veel vaker voorkomen.

Al met al is er voor werkzaamheid (totale resectie, aantal recidieven) en risico (perforaties) een onduidelijke gegevenssituatie tussen fragmentarische resectie (EMR) en en-bloc-resectie (ESD). Tot nu toe bestaan ​​er geen gerandomiseerde vergelijkende gegevens. De geplande studie is de eerste gerandomiseerde studie tussen ESD en fragmentarische EMR, aangezien er ook geen studies zijn gedaan voor het bovenste deel van het maagdarmkanaal. Vanwege de complexiteit zal ESD mogelijk een methode blijven voor gespecialiseerde centra, terwijl fragmentarische polypectomieën in tal van ziekenhuizen worden uitgevoerd. Daarom zullen de uitkomsten van deze studie invloed hebben op de toekomstige logistiek bij polypectomieën en de stroom van patiënten met een groot colorectaal adenoom.

Gedeeltelijke resectie zal worden uitgevoerd door middel van een strik na markering en submucosale injectie van zoutoplossing of gelijkwaardige vloeistoffen. Klein overgebleven adenoomweefsel wordt grondig weggesneden met een strik of een pincet. Endoscopen met een hoge resolutie zijn verplicht.

Na drie maanden volgt een argon-plasmacoagulatietherapie (APC) op elke fragmentarische resectie, indien nodig wordt nog een resectie van het overgebleven adenoom uitgevoerd. Deze tweede sessie kan worden gedaan door middel van sigmoïdoscopie.

Enbloc-resectie wordt uitgevoerd na markering met behulp van verschillende gebruikelijke endoscopische messen, waaronder gecombineerde apparaten als hybride mes om de laesie weg te snijden. Na submucosale injectie van vloeistof (zoutoplossing of equivalent) om het weefsel omhoog te brengen, wordt het losgesneden en verwijderd met een strik van voldoende grootte. Aangezien het doel van deze methode de totale basale en laterale resectie is, is slechts één sessie bedoeld.

Nazorg: sigmoïdoscopie na 6 en 18 maanden, colonoscopie telkens na 36 maanden na afloop van de primaire therapiesessie(s). Diagnostiek zal endoscopisch en histologisch gebeuren van minimaal 6 biopten indien de laesie tot 3 cm groot was, en van minimaal 10 biopsieën voor grotere laesies.