Nagy végbél adenomák darabos versus en blokk reszekciója (PERLA)

A tünetek miatti vagy megelőzési célú kolonoszkópiák 20-35%-ában polipokat, úgynevezett adenomákat találnak. Jelenleg a vastagbéltükrözés a legjobb módszer a béldaganatok és polipok kimutatására, mivel ezek egy munkafolyamatban biopsziás és eltávolíthatók. Ha az adenoma mérete nagyobb, mint 2 cm, a reszekciót általában kórházi körülmények között végzik. A lapos adenoma esetében mindenekelőtt a pergővel történő, darabonkénti reszekció, az úgynevezett darabos polipectomia vagy darabos endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) a technika legkorszerűbb módja. A reszekció általában nyálkahártya alatti sóoldat injekciót (sóoldattal segített polipektómia) követ. A kiújulás 10-25%-ban fordul elő, ami ismételt endoszkópos kezelést és utóvizsgálatot igényel.

Az adenoma méretétől függően egyre nagyobb mennyiségű előrehaladott stádiumú sejtelváltozást találnak, mint például a magas fokú diszplázia / intraepiteliális neoplázia (HGIN) a korai rákig. Ezekben az esetekben kórszövettani és onkológiai okokból a resectió teljességének megfelelő értékelése érdekében egyedüli reszekció (en-bloc reszekció) szükséges. A korábbi vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a recidíva aránya jelentősen csökkenthető en-bloc resectióval, mivel a cél a teljes reszekció elvégzése bazálisan és laterálisan. Néhány éve bevezették az en-bloc reszekció új endoszkópos technikáit, amelyek során számos endoszkópos kést használnak az adenoma levágására a nyálkahártya alatti folyadék befecskendezése után, és egymást követően eltávolítják az alatta lévő szövetből. Ezt a technikát leginkább endoszkópos submucosalis dissectiónak (ESD) nevezik, és nem túl nagy adenoma esetén pergőreszekcióval is kombinálható. Ennek a módszernek a bonyolultsága azonban sokkal nagyobb, mint a pergő reszekcióé. Ezért a nyugati sikerességi ráta lényegesen alacsonyabb, mint Japánban, ahol először fejlesztették ki, és ahol magasabb az esetek száma a felső és az alsó GI traktusban. Összességében az en-bloc reszekció szövődményi aránya magasabb, mint a pergő reszekcióé. Ezek a szövődmények, többnyire perforációk, a legtöbb esetben azonban endoszkóposan kontrollálhatók.

Japánnal, Koreával vagy Kínával összehasonlítva a felső GI traktus korai rosszindulatú elváltozásai Nyugaton ritkák. Ezért ezt a vizsgálatot a nyugaton sokkal gyakrabban megjelenő (colo)rektális léziókon végezzük.

Összességében a hatékonyságot (összesen reszekció, a recidívák száma) és a kockázatot (perforációk) tekintve elmosódott adathelyzet van a darabos reszekció (EMR) és az en-bloc resectio (ESD) között. Eddig nem léteztek véletlenszerű összehasonlító adatok. A tervezett vizsgálat az első randomizált vizsgálat az ESD és a részleges EMR között egyáltalán, mivel a felső GI traktusra sem végeztek vizsgálatokat. Bonyolultsági okokból az ESD továbbra is a szakosodott központok módszere marad, míg a részleges polipektómiát számos kórházban végzik. Ezért ennek a tanulmánynak az eredményei hatással lesznek a jövőbeni logisztikára a polipectomiákban és a nagy vastagbél adenomában szenvedő betegek áramlására.

A darabos reszekciót pergővel kell elvégezni a jelölést követően, majd sóoldat vagy azzal egyenértékű folyadék nyálkahártya alá fecskendezve. A kis maradék adenoma szövetet pergővel vagy csipesszel alaposan eltávolítják. A nagy felbontású endoszkópok használata kötelező.

Három hónap elteltével argon plazma koagulációs (APC) terápia követi a részleges reszekciót, szükség esetén a megmaradt adenoma újabb reszekciója történik. Ezt a második ülést szigmoidoszkópiával lehet elvégezni.

Az enbloc reszekciót jelölés után végezzük különböző szokásos endoszkópos kések használatával, beleértve a kombinált eszközöket, mint hibrid kést a lézió levágására. A szövet felemelésére szolgáló folyadék (sóoldat vagy azzal egyenértékű) nyálkahártya alá történő befecskendezése után a szövetet kimetszik és megfelelő méretű pergővel eltávolítják egyedül. Mivel ennek a módszernek a célja a teljes reszekció alap- és oldalirányú, ezért csak egy munkamenetet tervezünk.

Utógondozás: szigmoidoszkópia 6 és 18 hónap után, kolonoszkópia 36 hónap elteltével az elsődleges terápiás kezelés(ek) befejezése után. Legfeljebb 3 cm-es elváltozás esetén legalább 6 biopszia endoszkópos és szövettani diagnosztikája történik, nagyobb elváltozások esetén pedig legalább 10 biopszia.